腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石后胆管一期缝合术的临床分析

赵瑞银

河南郑州市第六人民医院普外科 郑州 450000

胆总管结石是肝胆外科常见疾病之一。腹腔镜联合胆道镜(双镜)胆总管探查取石术因具有创伤小、术后疼痛程度轻，以及患者恢复快等优势，目前已成为治疗胆总管结石的重要术式。但术后是否放置 “T”管，临床尚未达成共识[1-2]。收集2016-06—2018-12间我院收治的43例胆总管结石患者的临床资料，进行回顾性分析，以探讨双镜联合胆总管切开取石后胆管一期缝合术的效果及可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组43例患者中，男23例，女20例；年龄20～70岁，平均45.20岁。术前均经超声、CT、MRCP检查确诊。胆总管直径1.20～2.80 cm，平均1.64 cm。排除：(1)合并重胆管炎、胆源性胰腺炎。(2)胆总管直径≤1.0 cm。胆管下端不通畅，十二指肠乳头水肿狭窄。(3)术中胆道镜探查确认结石未取净。(4)肝内胆管结石，尤其是泥沙样结石。(5)存在其他腹腔镜、胆道镜禁忌证。

1.2方法[3-4]气管插管全身麻醉，患者取头高足低左倾30°仰卧位。采用“四孔法”行腹腔镜手术。探查后分离出胆囊动脉并用Homlok夹闭切断，然后分离出胆囊管后近端用钛夹夹闭暂不离断以便牵引。暴露总管前壁后，视结石大小于其中上段做1.0～1.5 cm纵切口，应用取石钳将结石取出。有剑突下穿刺孔置入胆道镜，探查胆管各级分支及胆总管，用取石网篮取出结石，较小结石可加压注入生理盐水直接冲洗出。胆道镜再次探查肝内外胆管无结石及胆总管末端十二指肠乳头无狭窄后，撤出胆道镜，切除胆囊。将结石及胆囊置入标本袋取出。4-0可吸收线连续或间断缝合胆总管前壁切口，针距及边距以1.5～2.0 mm为宜。冲洗术野，于文氏孔放置腹腔引流管，由右肋缘下戳孔引出。

2 结果

本组42例患者手术过程顺利。1例因局部致密粘连分离困难而中转开腹。无严重并发症发生。手术时间为(86.12±28.25)min,术中出血量为(38.50±12.90)mL,术后腹腔引流管引流留置时间为(3.92±0.56)d,术后住院时间为(6.7±3.1)d。术后发生3例胆漏,2例引流3 d后痊愈、1例因胆汁引流不畅经彩超引导穿刺置管引流后治愈。术后随访12个月，未见残余胆总管结石及胆管狭窄等并发症。

3 讨论

随着近年腹腔镜及胆道镜技术的普及与提高，双镜联合胆总管切开探查取石术因具有创伤小、术后恢复快和并发症少等优点，逐渐代替传统开腹手术成为临床治疗胆总管结石的主流方法。同时为预防和减少术后出现胆漏、残留结石和胆道狭窄等并发症，术中常规放置“T”管引流，以起到支撑胆总管、缓解胆管内压力等和术后发生十二指肠乳头水肿时外引流胆汁等作用；同时方便术后胆道造影和保留术后通过胆道镜取石的通道。但“T”管留置后不仅易导致胆汁大量流失而影响消化功能，还存在“T”管异物所致胆总管炎性改变及“T”管脱落危险而增加胆道感染与拔管后胆漏发生的风险。此外，“T”管窦道形成缓慢，需要更长时间的带管状态，使患者活动不便，均可对患者术后的顺利恢复带来较大负面影响[5]。

随着腹腔镜技术的发展和缝合材料的改进，加上腹腔镜的放大作用，为双镜胆总管切开取石后胆管一期缝合术的实施创造了有利条件。我们对43例胆总管结石患者实施双镜联合胆总管切开取石后胆管一期缝合术，除1例中转开腹外，其余患者均顺利完成手术。保持了胆道的连续性和生理功能，缩短了患者住院时间。患者无须长时间带管和丢失大量胆汁，故术后生活质量不受影响。经1 a随访均未发现结石复发和胆管狭窄，与彭靖等[6]报告结果基本相符合，表明双镜联合胆总管切开取石后胆管一期缝合术是安全、可行的。

但胆总管切开取石后胆管一期缝合术后胆漏、结石残留和胆总管狭窄仍是需要关注的问题。因此，术前要积极做好全面检查，综合分析病情，严格掌握胆管一期缝合术的适应证[7]：(1)胆总管内径≥1.0 cm,否则可增加胆道镜顺利置入的困难。(2)未合并重胆管炎、胆源性胰腺炎而需要及时胆管减压和迅速引流脓性胆汁。(3)术中通过胆道镜探查明确无胆石残留。胆管壁不增厚、胆管下端通畅、十二指肠乳头无水肿狭窄。(4)无肝内胆管结石，尤其是泥沙样结石。(5)无腹腔镜、胆道镜的禁忌证。对于不符合上述条件中之一项者，均需放置“T”管引流，以确保患者的安全。

需注意，双镜联合胆总管切开取石后胆管一期缝合术有一定的难度，学习曲线较长，因此对术者提出了更高的要求：(1)术者必须具备熟练的双镜操作经验、网篮取石技巧，以及腔内缝合打结的技术，并规范进行操作。以减少胆道镜反复探查、取石胆管壁黏膜损伤的风险，以及缩短手术时间和避免反复进针出针、牵拉撕扯而增加术后发生胆漏的概率。(2)如术中发现双镜联合手术存在困难，应果断中转开腹手术。(3)术后应常规放置腹腔引流管，并保持通畅引流。

总之，在严格把握手术指征、完善术前影像学检查、不断提高腔镜操作及缝合技术等基础上, 双镜胆总管切开取石后胆管一期缝合术治疗胆总管结石安全性高、效果肯定，符合现代微创外科理念。