分析胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的效果及安全性

夏雅铭

河南濮阳市第五人民医院外科 濮阳 457000

慢性结核性脓胸多因早期结核性胸膜炎未得到有效控制或肺结核病灶溃烂至胸膜所致，该病病程长，致残率及病死率高，非手术治疗效果不理想，需尽早行手术治疗[1]。选取2017-07—2019-07间我院收治的62例慢性结核性脓胸患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨胸膜纤维板剥脱术的效果及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组62例患者均有低热、乏力、胸闷、盗汗等全身症状。胸部叩诊实音或浊音，听诊呼吸音消失或减低。胸部CT可见患侧胸廓塌陷、膈肌抬高、肋间隙变窄、胸膜增厚、包裹性积液、纤维板形成。均无其他重要器官功能严重障碍、血液系统疾病、免疫功能缺陷、恶性肿瘤、精神疾病，以及有麻醉禁忌证的患者。患者均签署知情同意书。男44例，女18例；年龄18～65岁，平均41.46岁。病程3个月～20 a，平均10.12 a。左侧脓胸34例，右侧脓胸21例，双侧脓胸7例。合并肺结核32例，支气管胸膜瘘5例，胸壁结核7例，其他9例。

1.2方法[2-3]

1.2.1 术前准备 (1)行支气管镜检查，明确支气管内膜情况。(2)采取针对性措施改善患者的全身情况。(3)正规抗结核治疗至少2周。对于肺部病变明显患者，术前抗结核治疗至少3个月。

1.2.2 手术方法 气管插管复合静脉麻醉，健侧卧位。通过后外侧切口的第6肋骨床切开增厚壁胸膜入胸，清除积脓。切开壁、脏胸膜间的纤维板达脏胸膜外的薄层疏松结缔组织，膨出肺组织。提起脏层纤维板切缘，在纤维板与脏胸膜间的疏松组织中钝性分离纤维板与肺组织。填塞纱垫压迫止血。若脏层胸膜纤维板较薄，与胸膜粘连紧密，可网格状切开纤维板，有利于术后肺复张。肺复张满意，冲洗创面。查无漏气和出血后，放置引流，关胸。术后继续抗结核治疗。

1.3观察指标及效果评价标准(1)术中出血量及术后并发症(肺不张、感染、肺漏气、出血等)发生率。(2)效果评价：盗汗、发热等症状消失，胸部X线检查无异常表现、高密度影消失，肺功能正常为完全改善。盗汗、发热等症状明显好转，胸部X线显示高密度影面积较术前消失50%以上，肺功能指标改善为病情好转[4]。

2 结果

本组患者术中出血量为(650.24±45.16)mL，术后病理学检查结果均为结核性病变。术后脓腔消失，未发生感染、肺不张、出血、肺漏气等并发症，均顺利出院。随访3个月，其间53例(85.48%)病情完全改善，7例(11.29%)病情好转，2例(3.23%)脓胸复发。

3 讨论

结核性脓胸多因在早期结核性胸膜炎渗出未得到有效控制、肺结核空洞破裂至胸膜腔引发；脊柱结核椎旁脓肿及肋骨结核病灶也可形成结核性脓胸。早期发现，经全身抗结核治疗及局部胸腔引流均可治愈。但由于该病早期无典型临床症状，部分患者未能及时有效治疗，逐渐进展为慢性结核性脓胸。慢性结核性脓胸形成后，非手术治疗效果不佳，因此多以外科手术为主。手术方式包括胸廓成形术、胸腔插管引流术、胸膜肺切除术、大网膜填充术、胸膜纤维板剥脱术等。

有研究指出，胸膜纤维板剥脱术可完全消灭脓腔，使肺复张，故可作为慢性脓胸首选的根治性术式[5]。该术式可选择腋下切口或后外侧切口充分暴露手术视野，首先自胸膜外将增厚壁胸膜剥离，填塞纱布止血，必要时采用温盐水纱垫压迫填塞或使用止血药物，减少术中出血；最后处理脏胸膜与纤维板间粘连，完全松结肺部粘连，尽可能保护肺功能，最终达到完全消除脓腔、保持胸廓完整性、解除病灶对肺组织压迫，最大限度恢复患者肺功能的目的。研究[6]表明，约90%的慢性结核性脓胸患者肺功能可于术后半年内改善，约45%的患者可完全恢复工作能力。

以往，临床认为慢性结核性脓胸患者需接受3个月以上抗结核治疗后才可进行胸膜纤维板剥除术。目前认为，慢性结核性脓胸发病6周前，纤维板尚未形成，手术治疗具有多种并发症；但发病3个月后行手术治疗，长期粘连易造成纤维板剥离后，肺无法完全复张，残留过多纤维板。因此，发病6周～3个月为最佳手术时机[7]。

若慢性结核性脓胸患者全身症状及肺部病灶明显，术前需接受正规抗结核治疗至少3个月。对于初诊明确诊断的患者，虽无全身症状，但影像学可见胸廓塌陷、包裹积液、胸膜增厚、纤维板形成，亦应正规抗结核治疗2周后行手术治疗。抗结核治疗有利于预防术后并发症、更好保护胸廓正常形态、早期去除胸腔内结核病灶，以及避免肺叶切除，最大限度保护肺功能。

胸膜纤维板剥脱术是自壁层胸膜与肺表面剥离增厚纤维板，解除纤维板对胸廓固定及肺组织束缚，使肺完全复张，促进肺通气功能恢复，从而恢复胸廓呼吸运动，保持胸廓正常形态及功能。本组术中出血量为(650.24±45.16)mL，术后脓腔消失，未发生肺不张、感染、肺漏气、出血等并发症，均顺利出院。随访3个月，病情完全改善率和好转达96.77%(60/62)，仅2例(3.23%)复发。提示胸膜纤维板剥脱术的有效性及安全性。

由于慢性结核性脓胸患者病情的特殊性，胸膜纤维板剥脱术前需做好准备工作：(1)积极纠正贫血、低蛋白血症，以及水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。(2)胸腔穿刺抽取脓液，以改善患者全身状况。(3)指导患者进行呼吸锻炼，增强肺部复张[8]。