肾上腺醛固酮瘤切除术49例临床分析

蒋子烜 乔保平

郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450052

原发性醛固酮增多症(PHA)，是肾上腺皮质分泌过量的醛固酮而引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的综合征[1]。其有多种亚型，而醛固酮瘤(APA)是PHA最为常见的亚型之一[2]。近年来随着腹腔镜技术的发展和完善，腹腔镜肾上腺APA切除术已成为首选[3]。选取2017-06—2019-06间我院收治的49例肾上腺APA患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨经腹腹腔镜APA切除术的疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料本组49例患者均依据术前双肾上腺CT和术后病理学检查确诊。肿瘤大小0.8～3.5 cm，平均1.76 cm。男18例(36.7%)，女31例(63.2%)；年龄20～63岁，平均46.2岁。高血压病程2～24个月。高血压但血钾正常5例，血压正常但血钾低1例，高血压合并低血钾43例。双下肢无力20例，心悸、心慌5例。术前实验室检查提示高醛固酮血症44例。左侧29例，右侧17例，双侧3例。

1.2方法

1.2.1 术前准备 完善血尿常规、肝肾功能、内分泌、电解质、凝血功能、血型、CT等各项常规检查。口服螺内酯20～80 mg/次，2～4次/d，服药5～7 d至血钾及血压恢复至正常范围。若血压控制欠佳可联用Ca离子通道阻滞剂(硝苯地平)。

1.2.2 手术方法 全麻，健侧卧位。瘤体位于左侧，取左侧腹直肌外缘平脐1 cm切口，穿刺建立人工CO2气腹，维持腹压15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。穿刺置入Trocar和腹腔镜探查。分别于左锁骨中线肋缘下和腋前线髂脊上2 cm穿刺置入Trocar。沿降结肠外侧打开后腹膜，切断脾结肠韧带，内推结肠。于肾内侧打开肾周筋膜，在其内面先游离、暴露肾上腺中央静脉，Hemo-Lock夹闭后剪断。再游离、离断肾上腺中动脉和上、下动脉分支。最后游离肾上腺下方，切除左肾上腺，置入标本袋内取出，充分止血，放出残气，退出操作器械及Trocar，关闭切口。瘤体位于右侧，取右侧腹直肌外缘平脐1 cm切口，穿刺建立人工CO2气腹，置入Trocar和腹腔镜探查。分别于右侧锁骨中线肋缘下、腋前线髂脊上2 cm及剑突下偏右侧穿刺置入Trocar。沿升结肠外侧打开后腹膜，挑起肝脏。在肾上内侧打开肾周筋膜，其他处理方法与左侧相同。

2 结果

本组49例经腹腹腔镜手术均获成功。手术时间45～180 min，平均82.54 min。术中出血量30～100 mL，平均63.24 mL。未发生严重出血、感染、肾上腺危象、大血管及脏器损伤等并发症。术后1～2 d即可下床活动，1～3 d开始进食，留置肾周引流管3～5 d。应用激素替代治疗7～9 d，并逐步减量至停药。全部患者均获3～24个月、平均12个月随访。44例血钾及高醛固酮血症均恢复至正常。血压正常者43例，仅6例需口服药物控制血压。无1例肿瘤复发。

3 讨论

PHA简称原醛症，主要由肾上腺皮质分泌过量醛固酮所致，典型的表现为高血压、低血钾、高血钠、低血肾素、碱中毒及肌无力等[4]。有APA、特发性醛固酮增多症(IHA)、原发性肾上腺增生、家族遗传性原醛症等多种病理类型，以APA、 IHA最为常见。本组大部分患者主要因高血压入院。

APA另一重要临床表现为低钾血症，与醛固酮保钠排钾的机制有关。研究发现[5-6]，高血压患者通常会伴有低血钾症，因此常认为低血钾是诊断APA的重要依据之一。但部分PHA患者在疾病早期无低钾症状，低钾血症的检出率较低，易贻误最佳治疗时机[7]。因此对于顽固性高血压患者，需考虑到PHA的可能性。本组49例肾上腺APA患者多数有高血压、低血钾表现，内分泌检查提示醛固酮均有不同程度升高，肾素活性正常或降低。双肾上腺CT是诊断肾上腺肿瘤的首选方法，术前对49例患者均行CT平扫及增强扫描，发现APA的直径为 0.8～3.5 cm，多数显示密度不均匀，其中部分腺瘤囊变并点状钙化。

瘤体或与同侧肾上腺切除术是首选的可治愈肾上腺APA的方法。腹腔镜因具有可清晰观察肿瘤的位置及其与正常组织间的关系等优势，已成为治疗肾上腺APA的“金标准”。其中经腹途径的操作空间、术野暴露、解剖标志均显著优于经后腹腔途径，而且手术风险相对较小，故成为治疗肾上腺APA的主流术式[8]。本组患者均采用经腹手术，术后随访3～24个月。44例患者血钾及高醛固酮血症均得到明显改善。43例患者血压恢复正常，未见肿瘤复发及转移。6例患者的生化指标虽已恢复正常，但高血压依然存在，可能与长期高醛固酮浓度导致肾脏血管损害、肾功能受损、心肌纤维化、全身血管重塑等因素相关[9-10]。

总之经腹腹腔镜肾上腺APA切除术是一种安全、可靠以及疗效理想的微创术式。但仍需加大样本量进行长期随访，进一步探讨该术式的临床价值。