倪菊秀治疗小儿百日咳痉咳经验探析

孙婷，沈佳颖，韩海琼

百日咳是由百日咳嗜血杆菌引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉挛性咳嗽和痉咳末吸气时伴有特殊的鸡鸣样吼声为特征。如未有效及时的治疗，病程可持续2～3个月之久，故称“百日咳”。重症或体弱婴儿患本病时易发生肺炎、脑病等严重合并症[1]。倪主任专注儿科临床治疗50余年，对于难治病百日咳的诊治积累了丰富的经验，特别是临床多见的痉咳期的治疗，倪主任采用内服汤药结合多种外治法，大大缩短病程，效如桴鼓。笔者将其经验介绍如下。

1 分期辨治

百日咳在中医学中当属时疫范畴。倪主任认为百日咳病位在肺脾，病因分内外两方面，内因属外感时疫，内因责之于伏痰内蕴。小儿“五脏六腑，成而不全，全而未壮。”“脾常不足，肺常不足。”脾虚湿胜而生痰，时疫之邪引动伏痰，相互搏结，阻遏气道，继而肺气上逆，发为咳嗽。

典型百日咳分3期，初咳期、痉咳期、恢复期。初咳期，类似感冒咳嗽，可有发热、咳嗽、流涕及喷嚏等，舌尖红，苔薄黄或薄白，脉浮数。临证时需辨邪的寒热属性，临床上以风热为多，倪主任拟方银翘散加减，清热解毒，疏风解表。恢复期，痉咳发作次数减少，程度减轻，逐渐痊愈，伴随纳谷减少、夜寝汗多、舌苔淡薄。倪主任认为脾肺常相互影响。脾气虚弱，不能运化水湿，肺内水湿不化，凝聚成痰，导致肺内痰浊存留；疾病末期，正邪相争日久，肺气耗伤，子盗母气，由肺虚累及脾虚。故倪主任以“肺脾同治”的思想[2]，补益脾肺，脾胃机复，肺气得展，则痰浊即化，咳自瘥也，方拟异功散或星附六君汤加减。

倪主任认为应当重视痉咳期的治疗，痉咳时，其状十分痛苦，重者面赤腰曲，牵引两胁，颈引舌伸，涕泪交流，眼泡浮肿，目睛出血。且年龄愈小，病情愈重。西医一般予以抗生素治疗，若已发生痉咳，抗生素的疗效则不能肯定[3]，而此痉咳期多依赖中药，且治疗效果显著。痉咳期外邪已然入里化火，痰火胶结，气逆更甚，故痉咳连连不已，需待吐出痰涎方可暂缓。邪热内扰，灼伤血络，故口渴心烦，面赤唇红，目睛出血，衄血及痰中带血。若痰热之邪犯胃，则胃火上逆而呕吐；若犯肝，则肝郁化火而目赤胁痛。《幼科发挥》云：“凡咳嗽有痰有气，痰出于脾，气出于肝，皆饮食所化，脾总司之也……故治痰咳，先化其痰。”倪主任以此为据，认为痉咳期的治疗当宣肺化痰，使邪去正安，方拟三拗汤合止嗽散加减。

2 宣肺化痰，邪去正安

倪主任认为年幼或体弱小儿罹患此病，由于不耐疫邪之侵，在痉咳期容易导致邪热内陷的变证。小儿在百日咳痉咳期虽顿咳连连，即使咳已数月，而邪未尽者，切不可见咳止咳，急于敛肺收涩，当宣肺化痰，令邪不至深入，避免闭门留寇，损及脏腑与正气，使邪去正安。夏禹铸《幼科铁镜》曰：“治病不可关门杀贼，脏腑之病，必有贼邪，或自外出，或自内成。祛贼不寻去路，以致内伏，是为关门杀贼。如伤寒贼由外入，法宜表散……”且小儿肺脏娇弱，难任峻利而尤宜轻剂也。故倪主任以三拗汤合止嗽散，清灵之方，轻而入肺，擅祛上焦之邪，且轻可去实，不使伤正。

三拗汤方中麻黄辛温微苦，为肺经专药，功可散寒宣肺，利水平喘，杏仁性苦微温，功可宣降肺气，与麻黄相须为用；甘草为佐使，益气调和，三药相合疏风宣肺，止咳平喘。其中，麻黄需用水炙或蜜炙，以缓其温升之性。止嗽散，其组成为桔梗、荆芥、蒸百部、蒸紫菀、蒸白前、甘草、陈皮。方中荆芥辛香解表，桔梗苦辛开肺，百部、紫菀润肺止咳，陈皮、白前化痰降气，甘草和中甘缓宁嗽。功能疏表宣肺，止咳化痰。程氏指出：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”两方合用共奏宣肺透邪之功，润肺化痰，痰祛咳自瘥也。

3 灵活应用外治法

3.1 针刺董氏“十井穴” 对于痉咳、咳嗽而痰不活的患儿，倪主任常用针刺董氏“十井穴”来治疗，屡获奇效。董氏“十井穴”非针灸学的五输穴之井穴，而是取其十二井穴中的十穴，具体包括少商穴、商阳穴、中冲穴、关冲穴、少泽穴，双手共十穴。此十穴分别为手太阴肺经、手阳明大肠经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、手太阳小肠经的井穴。因董氏儿科董廷瑶教授首创针刺此十穴来治疗痉咳，故本文中简称董氏“十井穴”。《针灸大成·卷五·十二井穴图》篇指出：“人病臌胀，喘咳，缺盆痛，心烦，掌热，肩背疼，咽痛喉肿……可刺手太阴肺经井穴少商也。”“人病气满，胸中紧痛，烦热，喘而不已息……可刺手阳明大肠经井穴商阳也。”《针灸大成·卷七·手厥阴心包络经穴歌》：“脉起胸中，出属心包，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁……”《针灸大成·卷七·手少阳三焦经穴歌》：“脉起手小指次指之端……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦。”《针灸大成·卷六·手太阳小肠经》：“手太阳小肠脉所出为井金……主疟寒热，汗不出，喉痹舌强，口干心烦，臂痛瘛瘲，咳嗽，口中涎唾”故凡见有咳喘，胸宇不适，咽喉肿痛，目疼耳聋都可选用这些井穴，且这五条经络并非随意取之，它们或为肺经或络于肺或经过于肺，百日咳病位在肺，远道取穴皆以此为据[4]。故针刺董氏“十井穴”以宣开肺气为主，清热泻火，兼以利咽解痉，使上逆之气得平。

3.2 穴位敷贴 倪主任在临床上常用穴位敷贴法治疗咳嗽痰多难祛的患儿。药物组成：白芥子、细辛、甘遂等药物，研成细末，用蜂蜜、醋调成直径约1 cm大小圆饼状，敷贴于天突、肺俞、膈俞、脾俞共7穴，每周2次，每次45 min，因婴幼儿皮肤娇嫩容易出现过敏症状，故可适当减少敷贴时间，一般30 min为宜。方中细辛性温，温肺化痰；甘遂苦、甘、寒，有驱逐痰涎之功；白芥子辛温，温肺祛痰。三者合用，祛痰力强，去除宿根，疗效显著[5]。穴位敷贴通过特定穴位的药物敷贴，咳加速穴位局部血液循环，使药物之气随穴入经归脏，透达病所[6]，且儿童依从性好，副反应小，疗效显著。本案患儿并非穴位敷贴疗法的常规对象，倪主任将此法应用于痉咳期，针对性地祛痰，同样取得了立竿见影的效果。

4 病案实录

患儿男，3月龄，2019年4月20日初诊。主诉：阵发性鸡鸣样咳嗽12 d，加重1周。患儿于2019年4月9日因阵发性咳嗽1 d就诊于静安区中心医院儿科门诊。当时腋下体温37 ℃，咽红充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺未闻及啰音。血常规示：白细胞计数9.8×109/L，中性粒细胞计数百分比25.3%，淋巴细胞计数百分比59%，C反应蛋白<8 mg/L，甲、乙型流感病毒阴性。诊断为急性支气管炎，予以头孢克肟、美普清、仙特明等治疗。4月15日，患儿咳嗽加重，夜咳为主，咳则面红，可自行缓解，遂前往市儿童医院就诊。查体：无发热。两肺可及少许湿啰音。血常规示：白细胞计数22.3×109/L，中性粒细胞计数百分比19.7%，淋巴细胞计数百分比70%，C反应蛋白35 mg/L。细菌培养百日咳鲍特菌阳性。诊断为百日咳，予以环酯红霉素干混悬剂口服，每次75 mg，每日2次，服药5 d后，病情无明显缓解，故来本院寻求中医诊治。

刻下，患儿咳嗽频频，咳时面红，每日发作十二三次，夜间咳甚，偶有呕吐痰涎。腹胀满，纳乳减少，大便每日3～4次，不成型，小便清长。舌质红苔厚腻，脉浮数。西医诊断：百日咳。中医诊断：顿咳。辨证：外感风热，痰热内阻。治则：宣肺清热止咳。方用：三拗汤合止嗽散加减，炙麻黄、生甘草、厚朴、橘红络各2 g，杏仁、象贝母各5 g，射干、葛根、紫菀、百部、天竹子、炒川连、桑白皮各3 g。2剂，水煎服。另针刺董氏“十井穴”，并穴位敷贴1次。

2019年4月22日二诊。痉咳略瘥，但夜咳尚剧，舌红苔仍腻，脉滑数，大便每日3次，小便清长。前方去象贝母、葛根、川连，加川贝母2 g，姜半夏、鸭跖草各6 g。5剂，水煎服。并穴位敷贴1次。

2019年4月28日三诊。咳嗽声减，夜间咳嗽已少，痰声已松，舌红苔仍白腻。治拟清热止咳化痰。方用炙麻黄、生甘草、厚朴、川贝母、橘红络各2 g，杏仁、紫菀、百部、天竹子、鸭跖草各5 g，黄芩、姜半夏各3 g，桑白皮6 g。7剂，水煎服。并穴位敷贴1次。

2019年5月6日四诊。患儿咳嗽基本已无。拟方星附六君汤加减：党参、甘草、陈皮、青皮、制南星各3 g，白术6 g，茯苓、半夏各9 g，竹节白附子2 g。7剂，水煎服；并穴位敷贴1次。患儿告愈。

按：小儿肺脏娇嫩，脾常不足，故感邪以后易夹痰。患儿初时感受风热之邪，侵袭肺卫，继而与伏痰相互搏结，痰热蕴肺，阻遏气道，以致肺失肃降，肺气上逆，发为痉咳。倪主任认为该患儿经过西医抗生素治疗，热度已退，正处于痉咳期，虽顿咳连连，但咳声不爽，痰声不松，舌苔白腻，示肺气不宣，痰热内阻，故予三拗汤合止嗽散加减清热宣肺。

其中三拗汤疏风宣肺，止咳降逆。橘红络、紫菀、百部、象贝母化痰止咳；天竹子功善止咳化痰。《福建中草药》中记录：南天竹干果实三至五钱。水煎调冰糖服。可治百日咳。现代药理学研究表明，南天竹在止咳平喘、抗菌、降压等方面均有明显活性[7]。故倪主任将天竹子作为治疗百日咳的主要药物。又因顿咳经旬，肺气上逆，故佐桑白皮、厚朴泻肺降逆；葛根与黄连合用清热燥湿，既能清透邪热，又能升发鼓舞脾胃清阳之气[8]。2剂后顿咳略瘥，但舌苔仍厚腻，痰多未松，为风痰未尽也，故去象贝、黄连、葛根，加川贝、半夏、鸭跖草清热燥湿，祛痰止咳。三诊时顿咳转和，唯尚留咳痰，故予原方巩固7剂。药后肺气宣顺，以星附六君汤益气健脾化痰而治告愈。

5 结语

自我国实行计划免疫以来，百日咳已经得到了有效地控制。可近年来，百日咳的流行有上升的趋势，甚至出现局部的暴发[9]，虽然接种百日咳疫苗能有效预防百日咳的发生，但未接种疫苗或未完全免疫的儿童仍是百日咳的易感人群[10]。且百日咳患儿普遍存在免疫功能紊乱，加之年龄小，病程长，容易合并感染[11]，缺乏快速有效的治疗而导致病情迁延难愈。在临床上也时而见到经西医抗感染治疗后，痉咳症状仍较严重而来中医治疗的患者。倪主任认为此时应以宣肺化痰，“开门逐盗”，待其症状缓解，更应重视顾护脾胃，杜其生痰之源。“调治儿病，勿忘脾胃”是董氏儿科重要的学术观点，倪主任更提出“肺脾同治”的重要理论。患儿肺病后期，痰浊内生，困遏脾阳，脾胃运化失常；且邪正相争日久，肺气耗伤，子盗母气，肺脾俱虚[12]。故倪主任以健脾杜痰之方收功，培土生金，治在当下，利在日后。笔者随访半年，患儿自病愈后体健无恙，易感之态犹未复现，多仰倪主任顾护脾胃，治病求本之果也。