黄芪桂枝五物汤合枳术姜汤治疗小儿便秘临床疗效观察

胡营杰，韩雪，孙风平

便秘是儿科常见消化系统疾病之一，是指粪便在肠道内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证，为大肠传导功能失司所致。小儿便秘的发病率为3%～8%，常见病因可分为功能性便秘和器质性便秘，其中功能性便秘占到90%以上，各年龄段患儿均可发病[1]。长期便秘会引起患儿排便疼痛、哭闹、肛裂、痔疮、脱肛等问题出现，明显影响患儿心理发育及社会活动，降低生活质量[2]。长期便秘会影响小儿生长发育[3]。对于本病的治疗，西医多采用调整饮食结构，改善生活习惯，给予益生菌、开塞露、渗透剂等药物改善临床症状，但容易产生依赖性，且病情易于反复。本研究探讨了黄芪桂枝五物汤合枳术姜汤治疗小儿脾胃虚弱型功能性便秘的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取河南省儿童医院中医科门诊2017年9月至2018年10月收治的便秘患儿80例，按随机排列表法分为对照组与观察组各40例。观察组中男22例，女18例；年龄1～10岁，平均(3.39±1.44)岁；病程2周至3个月，平均(43.6±13.5)d。对照组中男23例，女17例；年龄1～10岁，平均(3.41±1.35)岁；病程2周至3个月，平均(46.2±15.2)d。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[4]中“便秘”的诊断标准拟定：(1)排便时间延长，3 d以上1次，粪便干燥坚硬；(2)重者大便艰难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神倦乏力，食欲减退等症状；(3)排除肠道器质性病变。

1.2.2 中医证候标准 参照《中医儿科学》虚秘[5]：大便干燥，努挣难下，挣时汗出短气，便后疲乏，神疲气怯，面色少华，形体消瘦，舌淡苔薄，脉虚弱，指纹淡红。

1.3 纳入标准 (1)符合中医便秘诊断标准；(2)年龄1～10岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)合并有其他消化道疾病；(2)器质性消化道缺陷、免疫系统缺陷、感染性疾病者；(3)伴发其他严重疾病者。

1.5 治疗方法 对照组给予乳果糖口服溶液，晨起顿服，婴儿每日5 mL，1～6岁每日5～10 mL，7～14岁每日10～15 mL，根据病情酌情调整剂量；观察组采用黄芪桂枝五物汤合枳术姜汤加味疗法，方剂组成如下：黄芪、白芍、白术各10 g，桂枝、大枣、炒枳实、法半夏各6 g，生姜、干姜、厚朴各3 g；气虚甚者加人参5 g，大便干结甚者加火麻仁、生地黄各10 g；食积甚者加鸡内金10 g；所有中药均为颗粒剂，温水冲服，分2～3次服用，6个月以内3 d 1剂，6个月至1岁6个月2 d 1剂，1岁6个月至3岁1.5 d 1剂，3～9岁每日1剂，9～12岁每日1.5剂。2周为1个疗程。

1.6 观察指标 (1)两组治疗效果：(2)两组治疗前后主症、次症积分及总积分比较。

1.7 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效判定标准》[6]。(1)痊愈：排便次数恢复正常，便质软润成形，大便通畅，无其他不适症状；(2)显效：排便次数1～2 d 1次，成形软便，大便通畅；(3)有效：排便次:2 d 1次，大便形状由硬团变成香肠样，表面有裂痕，排便困难仍在一定时间内存在；(4)无效：症状无明显变化。

1.8 中医证候评分标准 根据《中药新药临床研究指导原则试行》进行量化评分，评分标准如下[7]：

1.8.1 主症评分标准 见表1。大便性状按照Bristol大便性状图谱，5型：软的团块，4型：柔软的蛇状，3型：干裂的香肠状，2型：团状状，1型：分离的硬团(难以排泄)。其中1、2、3型为异常，4、5型为正常)。

1.8.2 次症积分标准 见表2。

表1 主症评分标准

表2 次症评分标准

2 结果

2.1 两组患儿临床总有效率比较 观察组患儿临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.2 两组患儿治疗前后主症积分、次症积分、总积分比较 患儿治疗前主症积分、次症积分、总积分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后两组证候积分均明显降低，组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后对照组与观察组相比，观察组患儿主症积分、次症积分、总积分改变优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

表4 两组患儿治疗前后主症积分、次症积分、总积分比较

3 讨论

小儿便秘病位在大肠，病机关键是大肠传导功能失常，气机不畅，糟粕内停，同时与脾、肺、心、肝、肾等脏腑有关[8]，多为本虚标实之证。便秘可分为实秘与虚秘，实秘包括热秘(燥热内结)、气秘(气机郁滞)、冷秘(阴寒积滞)，秘则多为气血阴阳亏虚引起的便秘(气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘)，以脾胃虚弱为本。《素问·生气通天论》中记载“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，表明阴阳失衡是各疾病发生的根本，营阴和卫阳是阴阳中的一部分，《素问·痹论》曰“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉”“卫者，水谷之悍气也”，营卫失和，卫外不固，腠理疏松则汗多，汗液同源，津液亏虚不能濡润肠道，则大便干结难下。营卫失和则各脏腑功能减退，肺脾亏虚，肺与大肠相表里，《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肺肃降之气下传大肠而后大肠传导排便。且肺主通调水道，肺失宣发肃降，无法推行水液下行，则肠道干涸，大便干硬；脾胃为营卫之本，营卫为脾胃之标[9]，脾胃为气血(营卫)生化之源，表明若脾胃功能亏虚则不能正常运化水谷精微，气血生化乏源，营卫亏虚，则气血阴阳亏虚，气虚则无力推动肠腑运行，气虚日久则气中属阳(阳气)的温煦功能减退，肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，使排便时间延长，形成便秘。血虚则阴津不足，不能濡养肠道则大便秘结。且脾胃位于中焦，是气机升降之枢纽，脾胃亏虚，营卫失和，气机升降失常，则肠腑无力运化糟粕，而诱发便秘。

《伤寒论》条文记载“太阴病，大便反鞕，腹中胀满者，此脾气不转也，宜白术枳实干姜白蜜汤，若不胀满，反短气者，黄芪五物汤加干姜半夏主之。”本条文指出太阴为病，大便硬，腹中胀满，看似为胃实之象，然胀满而不痛，实则为脾胃虚弱，气机升降失常，气血生化乏源所致，胃气虚逆，津不下行，脾气不濡，则结肠不润。不胀满反短气，为脾气虚弱，气机下陷，升降失常，脾土不能滋养肺金，母病及子则肺气不足而伴有短气。黄芪桂枝五物汤合枳术姜汤加味益气健脾，调营卫，和阴阳，消积导滞。方中白术健脾益气，以散脾精，为治疗便秘之要药，能明显改善患儿便秘症状[10]，枳实破气消积，以降气结，干姜温中散寒，健运脾胃阳气，胃阳转运，气布津行，脾复转输之职，则大便反硬得解，腹中胀满自愈，黄芪补中健脾、升阳举陷，气机得升，桂枝温助中焦脾胃阳气，白芍柔肝止痛，桂芍合用以调和营卫，酸甘化阴，生姜、大枣补中益胃，干姜、半夏降逆温脾，诸药合用则脾气得转，津道自通，人参为补气要药，增强补脾胃之气，厚朴下气宽中、消积导滞，增强通导之力。黄芪桂枝五物汤合枳术姜汤加味，则营卫调和，阴阳平衡，脾胃功能得复，气机升降正常，气血生化有源，则肠道濡润，运行有力，大便排泄正常，秘结得解。

本研究结果显示，观察组治疗临床总有效率为87.5%，对照组总有效率为77.5%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前两组主症、次症及总积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组证候积分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明乳果糖和黄芪桂枝五物汤合枳术姜汤加味均能改变便秘的症状，乳果糖口服溶液主要成分为双糖，是一种渗透性的缓泻剂，主要通过促进肠道益菌种的生长及增加肠道的渗透性使大便排出[11]，但只能改变便秘的临床症状，长期服用易产生依赖性，且停药后易反复，治标不治本。黄芪桂枝五物汤合枳术姜汤加味通过改善各脏腑功能情况，从“本”治疗便秘，提高脾胃虚弱功能性便秘患儿临床有效率，可有效改善患儿大便干结、排便困难情况，降低患儿排便间隔及排便时间，也能改善患儿腹痛腹胀、大便不尽感、排便疼痛感、便后疲乏及神疲乏力等伴随症状，改善患儿便秘情况，提高患儿生活质量，具有一定的临床使用价值。