浅谈张士卿教授运用二陈汤化裁治疗小儿肺脾二系疾患

王宝宝，李玉霞，史正刚，苏当妮，党清钟

二陈汤源于北宋年间的《太平惠民和剂局方》[1]，此方由半夏、橘皮、茯苓、甘草、生姜、乌梅等药组成。全方齐显祛湿健脾、化痰和胃之效，正如书中所载：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷脾胃不和”，又如《活人书》中言：“二陈汤，治痰之准绳也”、医家汪昂所诉：“治痰通用二陈”，故后世医家多以此方治疗疾病，常有奇效。查阅现代相关文献，二陈汤应用广泛，如消化方面[2]、呼吸系统[3-4]、心脑血管[5]等，其加减化裁组方繁多，并具有丰富的临床及实验研究，此类成果不仅为二陈汤治疗小儿肺脾二系提供了佐证和依据，也为其验证了明确的临床疗效。

方中以半夏为君药，燥湿化痰、降逆和胃，相关研究表明半夏具有抗炎、调脂、修复受损细胞等作用[6]。半夏在治疗肺脾二系的临床应用中频次较高，疗效显著[7-8]。方中选用茯苓为臣药，以彰显“燥湿渗湿，则不生痰”，茯苓健脾、利水、渗湿，且在中药视域下茯苓中含有的大量茯苓多糖和三萜类化合物[9]，此类成分则充分展示茯苓健脾祛湿、利水消肿、安神定气之功能；乌梅性酸，收敛肺气且顾护正气，含有“欲劫之而先聚之”之意，生姜解半夏毒且降逆止呕；两药合之为佐药，甘草调和诸药。全方共践行“治痰先治气”治疗原则，齐奏燥湿健脾、化痰和中之效。

1 肺脾二系之化生互通

贯穿古今，关于肺脾二系介导疾病的辨证理论早在《内经》中即有涉及。如书中所言：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之”，“上输于脾，脾气散精，上归于肺。”强调肺脾二系同属太阴经脉，气血相生之关系。杨上善《黄帝内经·太素》中认为：“脾长四脏，四脏皆有脾气”[10]，古籍《冯氏锦囊秘录》亦曰：“脾不足，则不能生肺家气[11]。”指出肺脾之气多同属一统，传承往复。明代李中梓提出：“五液所行之气，悉属于肺；转输二脏以制水生金者，悉属于脾。”其明确了肺脾二系积极参与全身水液代谢。叶天士在《临证指南医案》中言：“肺郁则水气不降[12]。”则认为肺系疾病的成因多责于脾水停聚，也为肺脾参与水液功能调配提供佐证。《医方集解》中载：“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝”，《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾。”因此肺脾二系相互协调、同根互用之功能对于疾病的治疗上多有积极意义。

基于上述思路，为现代许多疾病开辟蹊径。史琦等[13]认为肺脾二系“同气相求，同声相应”，在治疗过敏性疾病中凸显“局部定位，整体定性”的中医特色辨证优势。梁丹丹等[14]揣测“补脾益肺”法可能与肠道微生态呈正相关，从而进一步控制炎症反应。作为陈氏瘿病学术流派代表人陈如泉提出从肺脾二系探究甲状腺相关眼病的成因，并创立“补、宣、健、化、活”五大治疗法[15]。周义浪等[10]基于《理虚元鉴》提出“阳虚于脾、阴虚于肺”治疗癌性疲乏，疗效善佳。

2 小儿疾病之肺脾二系

中医学认为，小儿先天禀赋不足，“稚阴稚阳”之体，小儿体属纯阳，每发病多实、多热，在养育上应更为顾护。小儿肺脾常不足，多因贪食生冷导致脾阳不振，肺气不充，正如《幼科发挥》中曰：“脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起”[16]，强调脾胃正常功能是机体奋起抗邪之基石。或因喂养失常进而聚湿成痰，上逆与肺，《医宗必读》中言：“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”明确治痰湿多调肺脾二脏。

肺脾二系相关疾患在儿科疾病中发病稳居一二，张士卿教授博览医籍，深知小儿疾病与肺脾二系蛛丝牵连，提出在治疗肺系病时兼顾脾胃，以培脾生金，源源不竭[17]；脾系病应保护肺气，以养肺生土，生生不息。脾胃为后天之本，须肺气之不断充养；肺脏娇嫩且位高，持后天之长久滋护，两脏互用，方可生长。张教授认为肺脾二系疾患的发病多为外因引动宿根，小儿先天禀赋不足，伏留宿根[18]，此为内因；感受外感六淫，或感染支原体、流感病毒、链球菌等，此为外因；患儿体质状况、就诊时间季节、心理环境因素等，此为不内外因。基于这些病因与临床表现差异，张教授在多年的临床工作中不断总结经验，形成了一套极具特色的治疗思路，临床疗效颇佳。

3 验方临证举隅

医案一：女，3岁1个月，2020年3月6日初诊。主诉：腹痛1月余加重伴咳嗽1周。既往史：查腹部彩超示肠系膜淋巴结增生，纳差，呕吐恶心，睡眠喜翻身，就诊前曾低烧1周，体温35.6 ℃，服用奥司他韦、抗病毒口服液、小快克等，症状稍改善。现病史：咳嗽夜甚，痰黏色白，不易咳出，流涕、打喷嚏，睡易惊，喜翻身，呕吐，大便色黄偏黏稠，纳食可，淡红舌白苔。处方：云茯苓、法半夏、连翘、木瓜、乌梅、焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金、川楝子、元胡、五灵脂、炙百部各10 g，陈皮、莱菔子、麸炒枳壳、焦槟榔、莪术、炙远志、炙甘草、桔梗各6 g，炒白芍、炒枣仁各15 g、细辛3 g，7剂，每日1剂，水煎服分两次分服，避风寒。

2020年3月14日二诊。初诊方服尽后，患儿腹痛转佳，咳嗽多以晨起睡前为主，痰黏不易咳出，流涕、打喷嚏，偶有鼻塞咽痛、清嗓，睡时较前安稳，大便偏干，纳佳，淡红舌白苔。守初诊方去桔梗、鸡内金、炒枣仁，加入浙贝母15 g，辛夷、山栀各6 g，苍耳子10 g，7剂，每日1剂，水煎服分两次分服，避风寒。

2020年3月21日三诊。调方服尽后追问现症，患儿诸症消失，纳眠可，二便调。为巩固治疗，二诊方不作调整，7剂，每日1剂，水煎服分两次分服，避风寒。

按语：患儿既往肠系膜淋巴结增生病史，多低热，感受外感邪气后，脾系首当其冲，肺系紧跟其后，患儿素体脾虚，运化不畅，日久脾气不升而致肺气无以维持，正如“肺为主气之枢，脾为生气之源”，故腠理开泄，肺卫不固，邪气由表入里，肺脾二系机能紊乱，气血失充，邪气聚集。张教授基于病因病机施以二陈汤加减治疗。方中以云茯苓、陈皮、法半夏以化湿健脾，理气护胃；连翘、莱菔子、枳壳、炒白芍行气健脾，酸甘化阴，凸显“治湿先治气”；川楝子、元胡、五灵脂、莪术行气活血止痛，配以焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金以顾护胃气，调养脾胃，全方共奏健脾化湿，行气止痛之功。二诊时腹痛减轻，睡眠安稳可见脾胃功能恢复，但症状仍有，故加入浙贝母、山栀、辛夷，行镇咳通窍，三诊时症状基本消失，以巩固肺脾之正气，充养机体。

医案二：男，5岁，2019年12月5日初诊。主诉：食欲不振6月余。现病史：自汗盗汗，睡眠易惊，喜翻身踢被，纳食少，挑食，体质量较标准偏低，大便先干后稀，小便可，平素易感，流清涕，鼻塞，淡舌薄白苔。处方：云茯苓、法半夏、连翘、木瓜、乌梅、焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金、当归各10 g，陈皮、莱菔子、麸炒枳壳、焦槟榔、炙甘草、远志各6 g，炒白芍、煅龙骨、煅牡蛎、浮麦、炒枣仁各15 g，胡黄连3 g，7剂，每日1剂，水煎服分两次分服，忌食用生冷、辛辣之品。

2019年12月12日二诊。服初诊方后患儿纳食稍增，睡眠易惊，翻身，盗汗，自汗以头汗为主，活动后加重，手足心热，咽稍红，大便偏稀，小便可，淡舌薄白苔。初诊方去木瓜、焦槟榔，加玄参、五味子各6 g，7剂，每日1剂，水煎服分两次分服，忌食用生冷、辛辣之品。

2019年12月19日三诊。二诊方服尽后，患儿诸症消失，睡觉较安稳，挑食，大便恢复正常，上方去浮麦，加炒白术6 g，炒山药15 g。7剂，每日1剂，水煎服分两次分服，忌食用生冷、辛辣之品。

2019年12月26日四诊。食欲增加，夜间安稳，未诉其他不适，以巩固疗效，三诊方继服7剂，每日1剂，水煎服分两次分服，忌食用生冷、辛辣之品。

按语：患儿主诉为“食欲不振6月余”，或因先天不足，或因喜食生冷、刺激之品，致脾胃不和，睡眠易惊、喜翻身踢被等均符合“胃不和则卧不安”，脾胃损伤日久，致脾失健运，水液停聚，久则聚湿成痰，肠道通降失司，则大便异常。纳食减少，营养精微物质输布障碍，肺脏娇嫩且位居上，故易感受外感之邪气，故易感冒。张教授根据本病的发病机制与致病邪气，善用二陈汤加减治疗，方中云茯苓、陈皮、法半夏、连翘、莱菔子、枳壳以行气化湿，健脾除湿，加焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金消食导滞，健脾和胃，配以煅龙骨、煅牡蛎、当归、远志、炒枣仁以交通心神，安神养血，全方总体现健脾化湿、消食导滞之功。二诊时汗多、手足心热等症，以护阴化气行血，故加玄参、五味子酸收敛阴，滋阴生血，三诊时可见脾胃功能已恢复如常，加入炒白术、炒山药补气开胃之品，以培土生金，兼顾肺脾，增加正气。

4 小结

肺脾二系，肺之精气滋养于脾，脾之化生输养上肺；肺脾二系，一荣俱荣，一损俱损；肺脾二系，母子牵连，贯通共生。小儿因其特有生理，易多发肺系、脾系疾患，且具有起病急、易转化等特点，故在治疗中应注重寒热交杂、传变他脏等情况，将辨病位、辨病性、辨病证有机结合，笔者在跟师学习过程中不断发觉，张师在治疗小儿肺脾二系疾患中强调以肺脾理论为核心，以恢复患儿肺脾正常功能为基点，多选用二陈汤加减化裁，于内共驱脾胃之伏湿与肺脏之伏痰；于外齐增脾胃之正气与肺脏之卫气，内外相合，肺脾通调，以助患儿脏腑轻健，生机蓬勃。