超声造影联合穿刺活检对软组织结核诊断的应用价值

苏冬明 杨高怡 张文智 张 莹 徐建平 何 宁

随着超声造影技术及超声介入的飞速发展，超声造影联合组织活检已经广泛应用于临床诊断[1-2]。本研究旨在探讨分析超声造影联合穿刺活检对软组织结核疾病诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015 年3 月—2018 年3 月在杭州市红十字会医院就诊并经超声造影联合穿刺活检，经病理学及细菌学证实的软组织结核患者65 例（其中59 例患者有其他结核病史，6 例无明确结核病史）。男39 例，女26 例。年龄（39.0±0.3）岁，最小7岁，最大82 岁。病灶所在躯体部位分为：颈部30 例，胸壁24 例，四肢3 例，臀部6 例，腹壁1 例，会阴部1例。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU 22 超声诊断仪，L9-12 及L9-3 探头。造影剂采用意大利Bracco 公司的声诺维（SonoVue），采用经外周静脉造影。造影剂在使用前用5mL 生理盐水稀释，震荡摇匀，经肘静脉以团注方式注入，随即注入5mL 生理盐水冲管；采用双幅造影界面动态观察，实时观察病变区域的造影过程，连续观察5min，整个影像存储于仪器硬盘中。待造影结束后根据超声图像，选取靶目标区(造影剂增强区），对有无增强区域进行负压抽吸。穿刺点应在安全的前提下尽量选择在肿块的上缘，斜行进针，如肿块突出于皮肤且中央可见坏死区，应先对中央坏死区进行负压抽吸，再行穿刺活检。取舒适体位，充分暴露，确定穿刺活检点及穿刺路径，常规消毒、铺巾及局麻后，根据肿块的大小调节活检取材深度，通常取1.5cm，4 条。在超声引导下穿刺活检，取切割槽内组织2 条置于甲醛液中固定后送病理学检查，2条装入细菌培养基内做细菌培养，如无增强区域有脓液抽出，则细菌培养只需1 条组织加脓液即可。压迫及包扎穿刺点后静卧10min，患者无明显不适后送回病房。

2 结果

本研究65 例病例中，经超声造影联合穿刺活检，该病的病理学诊断率达到98.5%，细菌学诊断率达到93.8%。根据二维超声表现分型对肿块进行造影、病理穿刺活检结果分型：

（1）结节型9 例 均为体检时发现皮下软组织结节，为疾病早期。结节处皮肤无改变或局部稍微隆起，二维超声表现为软组织内低回声或偏强回声结节，边界尚清晰，其中1 例结节基底部向深部组织侵犯，与周边组织分解欠清晰，CDFI：结节内彩色血流信号不丰富。超声造影：显示结节周边先增强，后整体快速增强，部分可见点状无增强区（经病理证实为点状坏死），肿块局限，未见与周围器官组织相通，1例超声造影显示病灶区域略大于二维显像。经穿刺活检证实为结核。

（2）脓肿型34 例 均为局部皮肤轻微隆起或膨胀性隆起，绝大多数患者因皮肤隆起而就诊，为疾病中期。二维超声表现为混合性回声区，呈囊实性，形态多不规则，边界尚清，中央为无回声区，透声差，部分无回声区内可见粗大钙化，CDFI：团块内部无血流信号，周边可见点状或条状血流信号。超声造影：显示肿块周边迅速增强，后内部实性区域迅速增强，中央无增强，肿块局限，未见与周围器官组织相通，9 例超声造影显示病灶区域略大于二维显像，5 例坏死区域大于二维显像。

（3）窦道型21 例 大部分皮肤表面未见明显隆起，发现皮肤一个或数个破溃口，伴有脓性液体流出，破溃口迁延不愈，溃烂皮肤创面肉芽组织呈暗红色，不易出血，周围组织红肿较轻，病灶脓液呈灰白色、干酪样，为病灶的晚期。二维超声表现为软组织内混合回声区，形态不规则，中央呈不规则无回声区，透声差，部分肿块可见一或数条管状结构向皮肤延伸与破口相通，部分管状结构互通，CDFI：团块周边可见点状或条索状血流信号。超声造影：显示肿块周边迅速增强，中央无增强，13 例超声造影显示病灶区域大于二维显像，8 例坏死区域大于二维显像，18例肿块周边可见不规则管状增强区，管状增强区内不规则断续无增强，大多数范围<3cm，部分可延申至破口处。

（4）瘘管型1 例 此型较少见，1 例病例皮肤表面可见一溃破口，伴或不伴有脓性液体的流出，破溃口迁延，部分破口可暂时闭合，为病灶的晚期。二维超声显示软组织内混合回声区，形态不规则，中央呈不规则无回声区，内透声差，局部肋骨可见骨质破坏，肿块周边可见数条管状结构，其中两条在近皮肤处汇合并与皮肤相通，一条向胸腔延伸，局部肺滑动征显示不清，胸腔积液，透声差，CDFI：团块周边可见点状或条索状血流信号；超声造影：显示肿块周边迅速增强，中央不规则无增强区，于肿块后侧壁可见一条管状结构延伸至胸腔。胸腔引流液可见脓性成分，诊断为胸壁结核伴瘘管形成。

3 讨论

结核病为一种临床表现多样化的疾病，部分病例可以表现为较为罕见或不寻常的形式。肺外疾病可能涉及任何器官系统，最常见的器官包括淋巴结、软组织、胸膜、肌肉骨骼系统和泌尿生殖系统等。软组织结核的发病率在肺外结核疾病中仅次于淋巴结核（部分软组织结核是由淋巴结核溃破演变而来，我们将破溃的失去淋巴形态的也归纳在软组织结核内）[2-5]。

软组织结核可全身发病，以颈部、胸壁最为常见，四肢次之，躯干、头皮、会阴部极为少见。软组织结核有两种感染途径：内源性和外源性。内源性感染是由机体内部脏器已感染的结核分枝杆菌直接侵犯或经淋巴道、血液播散至软组织而导致的感染；外源性感染是皮肤或黏膜损伤后直接接触结核分枝杆菌或带有结核分枝杆菌的痰、尿、粪便或用品等导致的感染[6]；以内源性感染多见，据统计软组织结核病例中伴有其他脏器结核的高达80%以上。

由于软组织结核比较少见，病灶发病较隐匿，早期缺乏炎症的特异性临床表现（红、肿、热、痛等），往往不被患者重视，大多数以局部肿大包块就诊，部分患者病灶直至出现破溃反复流脓后才就诊，延误疾病的诊治，增加疾病的治疗难度及时间[7]。

超声成像消除了由于身体不同组织界面的声阻抗不同而产生的散射强度的变化，与由液体和固体组成的身体组织的阻抗相比，气体的阻抗非常小。因此，通过使用气体微气泡，可以达到强烈的对比效果。这是超声造影的原理。超声造影结合穿刺活检因其方便、易行、安全、快捷已被广泛应用于临床疾病的诊断中，但是由于疾病的性质、部位、发病时间、个体差异等因素的不同，其诊断价值及准确性存在一定的差异。张文智等[3]在超声造影结合穿刺活检在淋巴结结核疾病诊断中的研究及成熟应用，笔者对软组织结核也借鉴造影结合组织活检术进行诊断，病理诊断率可以达到98.8%，细菌学诊断达到95.3%，与文献报道的淋巴结结核诊断率相符[8]。对于未能诊断出的病例笔者认为可能与穿刺者的穿刺技巧及病灶坏死区较大取材不足等有关。

超声造影及粗针活检技术已经在临床中广泛应用，但由于结核的特殊性，部分学者提出穿刺可能形成医源性窦道，从而造成病灶的迁延不愈。通过对其他脏器结核穿刺经验总结分析，笔者认为穿刺点及穿刺顺序的选择可以减少或避免窦道的形成。首先穿刺点要选择肿块上缘的部位斜行进针，由于周围正常组织的挤压穿刺路径相对密闭，脓液受重力影响由穿刺路径外流的机会减少，窦道的形成机率大大减小。其次对于突出于皮肤且中央有坏死的肿块，应先对中央坏死区域进行负压抽吸，尽可能的抽出多的脓液，甚至有的病灶可以对中央坏死区先进行抽吸、冲洗再抽吸，不但可以对肿块减压，对于肿块的治疗也有一定的帮助，之后再对肿块进行组织活检[9-12]。

总之，超声造影联合组织活检技术相对于手术活检操作简单、方便、创伤小，医源性窦道形成可能性小，应为软组织结核诊断的首选方法。