李飞泽运用香砂六君子汤治疗慢性胃炎经验
2020-01-08江明辉江梦玲李飞泽
江明辉 陈 琳 江梦玲 李飞泽
李飞泽是浙江省名中医,第六批全国老中医药专家学术继承指导老师,从事中医临床及科研30年,学验俱丰。擅长运用中医、中西医结合的方法治疗内科疑难杂症,临床诊治慢性胃炎尤具特色,辨证准确,用药精当,疗效颇佳。笔者有幸侍诊,现将其经验总结如下。
1 病因病机
慢性胃炎临床分为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎,幽门螺杆菌(Hp)感染是其最主要病因,此外,尚有胆汁反流、长期服用非甾体抗炎药(NSAID)等药物、乙醇摄入及自身免疫功能异常(自身免疫性胃炎)等[1]。慢性胃炎属中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。
李飞泽老师结合现代人生活节奏快、压力大、喜食生冷、肥甘厚味等特点,认为慢性胃炎主要由饮食失宜、七情过极、劳倦过度、素体亏虚、久病不愈等导致脾胃虚弱,故常见胃脘痛、乏力、痞满、纳差等症候;脾胃虚弱导致运化失常,受纳无权,升降失司,肝气横逆,气机失调,故又常见呕吐、呃逆、嗳气、泛酸、胁痛、腹胀等兼症。故慢性胃炎多为本虚标实,其核心病机为脾胃虚弱,气机失调,此为本;在核心病机的基础上,兼夹寒、湿、热、郁、痰、瘀等不同病理因素,此为标。
2 治疗经验
针对慢性胃炎的病因病机,李老师认为治疗慢性胃炎重在补益脾胃、调畅中焦,治当甘平助运,如甘腻峻补,反碍脾胃气机。临床上常用香砂六君子汤益胃畅中为主方,执简驭繁,并兼顾寒、湿、热、郁、痰、瘀等不同致病因素,灵活化裁。
香砂六君子汤出自《古今名医方论》,由四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁化裁而来。方用四君子汤益气健脾,陈皮、半夏降逆化痰,砂仁、木香温中行气止痛[2]。诸药配伍共奏益气健脾、温中行气之功,运用得当则脾胃气虚、痰阻气滞之证除。药理研究发现,其具有保护胃黏膜,调节胃平滑肌活动,促进胃液分泌等作用,广泛应用于各型胃炎的治疗[3]。李老师运用香砂六君子汤治疗各型慢性胃炎有以下几个特色:
2.1 常易砂仁为豆蔻粉 豆蔻与砂仁同具芳香化湿、行气温中之功效,《开宝本草》谓其:“主积冷气,止吐逆反胃,消谷下气。”豆蔻化湿行气之力偏中上焦,长于化肺胃之湿而止呕逆,而砂仁功偏中下焦,长于温脾肾之阳而止泻利。胃处中焦偏上,其性喜燥恶湿,以通降为和,故从病位及病理上来看,治胃以豆蔻易砂仁为妙用。
2.2 常加少量黄连 清代医家叶天士指出“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安;脾喜刚燥,胃喜柔润”,治胃病少加黄连一是可制方中党参、半夏等之温燥,防其伤及胃阴,亦暗合仲圣辛开苦降之义;二是可清泻胃中郁热,因脾胃气机不畅,郁久多有化热;三是药理研究证实,黄连具有抗幽门螺杆菌、抗炎抗溃疡、抗肿瘤等多重作用[4]。
2.3 常加轻灵柔肝之品 胃为水谷之海,肝为血海,脾胃虚则气血生化无源,肝血亦虚,肝血虚则肝失所养,肝气横逆,中焦气机逆乱,气机不调又可加重脾胃之虚。故李老师认为脾胃之病,多致肝郁,应当肝脾同治,常在香砂六君子汤的基础上加入疏肝柔肝之品,但因其本为脾虚,故多用轻灵之品,理气而不伤正,药用柴胡、佛手、香橼、梅花、代代花之类。
2.4 兼顾治标,灵活化裁 李老师治疗各型慢性胃炎,常在香砂六君子汤调补脾胃的基础上,兼顾阴阳寒热之偏胜及各种不同的病理因素,标本兼治,灵活化裁。偏阳虚者,轻者加黄芪、桂枝温中补虚,重者加附子补命门之火以助脾阳;偏阴虚者,常加石斛、沙参、麦冬等以滋养胃阴;湿重者,常加苍术、藿香、佩兰、薏苡仁等化湿和胃;热重者常加黄芩、蒲公英等清热宁胃;肝郁重者常加柴胡、枳壳、青皮等疏肝理气;食滞者常加焦三仙消、山楂等食化滞;夹瘀者常加丹参、白芍、延胡索、三七粉等化瘀定痛;胃气上逆者,轻则合左金丸降逆止呕,重则加旋复花、代赭石重镇降逆。
李老师在治疗慢性胃炎时,很重视胃镜及病理检查结果,常根据患者不同的胃黏膜病变和病生理改变,病证合参进行个体化治疗。胃黏膜糜烂、有散在出血点者考虑肝胃郁热,常予黄连、黄芩、滑石等清肝泻热、消炎止血;胃黏膜显著充血水肿糜烂和Hp 感染者考虑脾胃湿热,常予藿香、佩兰、蒲公英等清热化湿、和中醒脾;胃黏膜色淡白、胃肠功能低下者考虑脾胃虚寒,常予黄芪、桂枝、白芍等温中健脾、和胃止痛;胃黏膜充血水肿、少许糜烂及萎缩者考虑胃阴不足,常予沙参、麦冬、石斛等养阴健脾、益胃止痛;胃黏膜萎缩、肠化或伴癌前病变者考虑胃络瘀阻,常予三七粉、丹参、莪术、薏苡仁等理气通络、活血化瘀。
3 验案举隅
患者林某,女,50 岁,因“胃脘隐痛不适治疗1 个月余”来诊。1 个月前劳累后出现胃脘作眩隐痛不适,曾在当地医院治疗,具体用药不详,服药治疗1 个月后,胃脘隐痛不适无明显好转,自诉口干,易生气,嗳气、反酸不明显,纳寐欠佳,大便难解,舌淡苔白略腻,边有齿痕,脉细弦。胃镜示:慢性胃炎伴糜烂。病理示:胃窦慢性重度浅表性胃炎,小片萎缩,小片肠化,个别轻度异形增生,Hp(+)。
诊断:慢性浅表性胃炎,中医诊断:胃痞,辨证:脾虚气滞。方用香砂六君子汤加味:党参、白术各10g,茯苓20g,半夏10g,陈皮6g,砂仁粉、木香各10g,黄连5g,炒枳壳20g,厚朴、柴胡、梅花、制大黄、火麻仁各10g,焦六神曲30g,酸枣仁15g,柏子仁10g,甘草3g。每天1 剂,水煎分2 次温服,连服7 剂。同时,联用西药兰索拉唑片和丽珠维三联(枸缘酸铋钾片/替硝唑/克拉霉素片)根除Hp 感染,连用2 周。二诊:患者诉胃脘隐痛明显减轻,大便通,纳寐改善。原方去大黄、火麻仁,加佛手、青皮各10g,以疏肝理气,再服7 剂。二诊后2 周余,患者再复诊,诉服药后胃脘痛未再发作,精神明显好转,纳寐明显改善,今再诊以求巩固。给予成药香砂六君丸以图缓效,并瞩节饮食,调情志,适量运动。
按:脾胃虚弱,胃失和降,故胃脘隐痛不适,土郁木旺,肝气横逆,故情志不畅易生气,中焦脾胃气机失调,腑气不通,故大便难,脾虚运化失司,胃不和卧不安,故纳寐欠佳,苔白腻,边有齿痕、脉细弦皆是脾虚气滞之象。故方用香砂六君子汤益气健脾,行气化痰,加枳壳、厚朴理气通滞,火麻仁、大黄润肠通便,柴胡、梅花疏肝解郁,黄连清肝胃郁热,焦六神曲消食化积,酸枣仁、柏子仁养心安神,全方心肝脾同调,胃肠共治,共奏健脾、和胃、养心、疏肝、通肠之功。二诊患者大便通,腑气通,故去大黄、火麻仁,另加佛手、青皮加强疏肝理气,三诊以丸药予之,一则为患者服药方便,二则为患者脾虚日久,以丸药缓缓图之,仿《内经》少火生气之义,如春日温曛万物竞生,脾气日旺而五脏皆足。