李飞泽运用香砂六君子汤治疗慢性胃炎经验

江明辉 陈 琳 江梦玲 李飞泽

李飞泽是浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，从事中医临床及科研30年，学验俱丰。擅长运用中医、中西医结合的方法治疗内科疑难杂症，临床诊治慢性胃炎尤具特色，辨证准确，用药精当，疗效颇佳。笔者有幸侍诊，现将其经验总结如下。

1 病因病机

慢性胃炎临床分为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（Hp）感染是其最主要病因，此外，尚有胆汁反流、长期服用非甾体抗炎药（NSAID）等药物、乙醇摄入及自身免疫功能异常（自身免疫性胃炎）等[1]。慢性胃炎属中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。

李飞泽老师结合现代人生活节奏快、压力大、喜食生冷、肥甘厚味等特点，认为慢性胃炎主要由饮食失宜、七情过极、劳倦过度、素体亏虚、久病不愈等导致脾胃虚弱，故常见胃脘痛、乏力、痞满、纳差等症候；脾胃虚弱导致运化失常，受纳无权，升降失司，肝气横逆，气机失调，故又常见呕吐、呃逆、嗳气、泛酸、胁痛、腹胀等兼症。故慢性胃炎多为本虚标实，其核心病机为脾胃虚弱，气机失调，此为本；在核心病机的基础上，兼夹寒、湿、热、郁、痰、瘀等不同病理因素，此为标。

2 治疗经验

针对慢性胃炎的病因病机，李老师认为治疗慢性胃炎重在补益脾胃、调畅中焦，治当甘平助运，如甘腻峻补，反碍脾胃气机。临床上常用香砂六君子汤益胃畅中为主方，执简驭繁，并兼顾寒、湿、热、郁、痰、瘀等不同致病因素，灵活化裁。

香砂六君子汤出自《古今名医方论》，由四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁化裁而来。方用四君子汤益气健脾，陈皮、半夏降逆化痰，砂仁、木香温中行气止痛[2]。诸药配伍共奏益气健脾、温中行气之功，运用得当则脾胃气虚、痰阻气滞之证除。药理研究发现，其具有保护胃黏膜，调节胃平滑肌活动，促进胃液分泌等作用，广泛应用于各型胃炎的治疗[3]。李老师运用香砂六君子汤治疗各型慢性胃炎有以下几个特色：

2.1 常易砂仁为豆蔻粉 豆蔻与砂仁同具芳香化湿、行气温中之功效，《开宝本草》谓其：“主积冷气，止吐逆反胃，消谷下气。”豆蔻化湿行气之力偏中上焦，长于化肺胃之湿而止呕逆，而砂仁功偏中下焦，长于温脾肾之阳而止泻利。胃处中焦偏上，其性喜燥恶湿，以通降为和，故从病位及病理上来看，治胃以豆蔻易砂仁为妙用。

2.2 常加少量黄连 清代医家叶天士指出“太阴湿土,得阳始运；阳明燥土，得阴自安；脾喜刚燥，胃喜柔润”，治胃病少加黄连一是可制方中党参、半夏等之温燥，防其伤及胃阴，亦暗合仲圣辛开苦降之义；二是可清泻胃中郁热，因脾胃气机不畅，郁久多有化热；三是药理研究证实，黄连具有抗幽门螺杆菌、抗炎抗溃疡、抗肿瘤等多重作用[4]。

2.3 常加轻灵柔肝之品 胃为水谷之海，肝为血海，脾胃虚则气血生化无源，肝血亦虚，肝血虚则肝失所养，肝气横逆，中焦气机逆乱，气机不调又可加重脾胃之虚。故李老师认为脾胃之病，多致肝郁，应当肝脾同治，常在香砂六君子汤的基础上加入疏肝柔肝之品，但因其本为脾虚，故多用轻灵之品，理气而不伤正，药用柴胡、佛手、香橼、梅花、代代花之类。

2.4 兼顾治标，灵活化裁 李老师治疗各型慢性胃炎，常在香砂六君子汤调补脾胃的基础上，兼顾阴阳寒热之偏胜及各种不同的病理因素，标本兼治，灵活化裁。偏阳虚者，轻者加黄芪、桂枝温中补虚，重者加附子补命门之火以助脾阳；偏阴虚者，常加石斛、沙参、麦冬等以滋养胃阴；湿重者，常加苍术、藿香、佩兰、薏苡仁等化湿和胃；热重者常加黄芩、蒲公英等清热宁胃；肝郁重者常加柴胡、枳壳、青皮等疏肝理气；食滞者常加焦三仙消、山楂等食化滞；夹瘀者常加丹参、白芍、延胡索、三七粉等化瘀定痛；胃气上逆者，轻则合左金丸降逆止呕，重则加旋复花、代赭石重镇降逆。

李老师在治疗慢性胃炎时，很重视胃镜及病理检查结果，常根据患者不同的胃黏膜病变和病生理改变，病证合参进行个体化治疗。胃黏膜糜烂、有散在出血点者考虑肝胃郁热，常予黄连、黄芩、滑石等清肝泻热、消炎止血；胃黏膜显著充血水肿糜烂和Hp 感染者考虑脾胃湿热，常予藿香、佩兰、蒲公英等清热化湿、和中醒脾；胃黏膜色淡白、胃肠功能低下者考虑脾胃虚寒，常予黄芪、桂枝、白芍等温中健脾、和胃止痛；胃黏膜充血水肿、少许糜烂及萎缩者考虑胃阴不足，常予沙参、麦冬、石斛等养阴健脾、益胃止痛；胃黏膜萎缩、肠化或伴癌前病变者考虑胃络瘀阻，常予三七粉、丹参、莪术、薏苡仁等理气通络、活血化瘀。

3 验案举隅

患者林某，女，50 岁，因“胃脘隐痛不适治疗1 个月余”来诊。1 个月前劳累后出现胃脘作眩隐痛不适，曾在当地医院治疗，具体用药不详，服药治疗1 个月后，胃脘隐痛不适无明显好转，自诉口干，易生气，嗳气、反酸不明显，纳寐欠佳，大便难解，舌淡苔白略腻，边有齿痕，脉细弦。胃镜示：慢性胃炎伴糜烂。病理示：胃窦慢性重度浅表性胃炎，小片萎缩，小片肠化，个别轻度异形增生，Hp（+）。

诊断：慢性浅表性胃炎，中医诊断：胃痞，辨证：脾虚气滞。方用香砂六君子汤加味：党参、白术各10g，茯苓20g，半夏10g，陈皮6g，砂仁粉、木香各10g，黄连5g，炒枳壳20g，厚朴、柴胡、梅花、制大黄、火麻仁各10g，焦六神曲30g，酸枣仁15g，柏子仁10g，甘草3g。每天1 剂，水煎分2 次温服，连服7 剂。同时，联用西药兰索拉唑片和丽珠维三联（枸缘酸铋钾片/替硝唑/克拉霉素片）根除Hp 感染，连用2 周。二诊：患者诉胃脘隐痛明显减轻，大便通，纳寐改善。原方去大黄、火麻仁，加佛手、青皮各10g，以疏肝理气，再服7 剂。二诊后2 周余，患者再复诊，诉服药后胃脘痛未再发作，精神明显好转，纳寐明显改善，今再诊以求巩固。给予成药香砂六君丸以图缓效，并瞩节饮食，调情志，适量运动。

按：脾胃虚弱，胃失和降，故胃脘隐痛不适，土郁木旺，肝气横逆，故情志不畅易生气，中焦脾胃气机失调，腑气不通，故大便难，脾虚运化失司，胃不和卧不安，故纳寐欠佳，苔白腻，边有齿痕、脉细弦皆是脾虚气滞之象。故方用香砂六君子汤益气健脾，行气化痰，加枳壳、厚朴理气通滞，火麻仁、大黄润肠通便，柴胡、梅花疏肝解郁，黄连清肝胃郁热，焦六神曲消食化积，酸枣仁、柏子仁养心安神，全方心肝脾同调，胃肠共治，共奏健脾、和胃、养心、疏肝、通肠之功。二诊患者大便通，腑气通，故去大黄、火麻仁，另加佛手、青皮加强疏肝理气，三诊以丸药予之，一则为患者服药方便，二则为患者脾虚日久，以丸药缓缓图之，仿《内经》少火生气之义，如春日温曛万物竞生，脾气日旺而五脏皆足。