ACDF和ACCF治疗相邻双节段脊髓型颈椎病的临床研究进展

张知理 张长春 周平辉 朱坤 赵春 吴楠 许盼盼

作者单位：233000 安徽蚌埠,蚌埠医学院第一附属医院骨科

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是各类颈椎病中危害最大的一种，临床上以相邻双节段CSM 最为常见，约占CSM 的56%[1]。CSM是一种极为复杂的神经系统疾病，有50%以上的患者为中老年人，常因脊髓和（或）供应脊髓血管受压而出现损害平面以下感觉异常及上运动神经元损害症状及体征，如四肢麻木、感觉减退、四肢肌力减退、走路踩棉感、双腿僵硬不灵活、双手精细动作困难、生理反射活跃、病理反射亢进（Hoffman 征及Babinski 征）、大小便功能障碍，这些将严重影响患者日常生活及工作，且因CSM 起病隐匿且呈进行性发展，极易造成脊髓发生不可逆性损伤，导致肢体功能障碍，甚至危及患者生命，导致严重的经济和社会负担[1，2]。

治疗CSM 的方法包括保守治疗和手术治疗，对于早期脊髓压迫轻、临床症状较轻、病变节段低及不能耐受手术的颈椎病患者可以通过改正不良体位、牵引、按摩、理疗等保守治疗缓解症状。而对于脊髓压迫严重、经过保守治疗症状无缓解或仍进行性加重的患者，应及时采取手术治疗以解除脊髓压迫，最大可能地改善和保留神经功能。Karadimas等[3]研究提示对于具有典型临床症状、体征，辅助检查提示脊髓明显受压迫的CSM 患者继续行保守治疗，有20%～60%的患者病情会进一步恶化，且目前尚无有效药物能够消除颈脊髓压迫，因此，采取手术去除脊髓致压物仍是治疗大多数CSM 的必要措施。颈前路减压融合内固定术因其具有减压直接彻底、有效恢复受压脊髓形态及椎管容量、明显改善受累节段椎间隙高度及颈椎整体曲度、重建颈椎稳定性、创伤小等优点，已被广泛接受并应用于颈椎病的治疗[4]。国内外大多数脊柱外科医生认为对于单、双节段CSM 患者而言，颈前路减压融合内固定术是最为理想的手术方式，并且对于伴有颈椎后凸畸形的患者尤为合适[5]。临床上目前广泛应用的颈椎前路手术方式主要有颈椎前路椎间盘切除植骨融合内固定术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和颈椎前路椎体次全切钛网植骨融合内固定术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）两种手术方式[6]。两种手术方法均可有效恢复患者神经功能，获得良好的临床疗效和症状改善，并且ACDF 能够更好地改善和维持颈椎矢状位平衡。现就ACDF 和ACCF 治疗相邻双节段CSM的临床应用进展系统综述如下。

1 适应证的比较

虽然ACDF、ACCF 均为相邻双节段脊髓型颈椎病的主流手术方式，但两者适应证有所不同，使用何种术式取决于颈髓致压物所处位置、能否经椎间隙彻底完全减压以及主刀医生对该病的理解认识和手术操作习惯等。一般来说，ACDF 减压范围局限于椎间隙水平，术中经椎间隙去除椎体后缘增生的骨赘、突出的椎间盘，对于压迫因素位于椎间盘水平或能够经椎间隙彻底减压的相邻双节段CSM，考虑行ACDF；而对于致压因素位于椎体后方，如病变椎体后方存在游离椎间盘组织、增生的骨赘、后纵韧带骨化或同时存在椎管狭窄时，则首选ACCF[7～9]。病例纳入标准[9～13]：①存在CSM 典型症状及体征，术前X 线、CT 及MRI 检查证实连续双节段颈髓受压，并且症状及体征与影像学检查受压节段一致；②拥有连续双节段CSM 典型症状及体征，经正规保守治疗无效，病情有进行性进展；③病变节段在C3～4至C6～7水平，颈髓致压物来自颈髓前方，致压物主要为退变突出的椎间盘组织和增生的骨赘；④随访患者有完整连续的影像学及临床资料；⑤适合该手术方法，无明显手术禁忌及严重并发症者。病例排除标准[7，9～13]：①单节段、多节段或非相邻双节段CSM；②相邻双节段CSM 致压因素主要来自颈髓后方；③颈椎畸形、严重连续性颈椎后纵韧带骨化、先天性或严重颈椎椎管狭窄；④既往颈椎手术或同时行颈椎其他手术者；⑤颈椎脱位、骨折及严重骨质疏松；⑥类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肿瘤、结核累及颈椎，引起脊髓受压者；⑦正在行保守治疗，且疗效良好者；⑧伴有其他神经系统疾病；⑨存在明显手术禁忌，不能配合或耐受麻醉及手术者；⑩研究期间不能按时复查或对研究调查不配合者。

2 术中出血量和手术时间的比较

Oh 等[9]应用ACDF、ACCF 治疗相邻双 节段CSM 共31 例，ACDF 组、ACCF 组分别有14 例和17 例，术中出血量分别为（306.43±151.1）ml、（778.8±644.3）ml，两组相比较双节段ACDF 术中出血量显著少于单节段ACCF（P<0.01）。曾小军等[14]的研究得出同样的结论：平均节段失血量ACDF 组显著少于ACCF 组，分别为（80±18.5）ml 和（193± 67.2）ml（P=0.001）。Liu 等[10]针对相邻双节段CSM的研究同样证实，ACDF 组术中出血量显著少于ACCF 组，22 例行ACDF 患者平均术中出血量为（75±55）ml，24 例行ACCF 患者平均术中出血量为（550±150）ml（P=0.000）。而在手术时间方面，双节段ACDF 的手术时间明显短于单节段ACCF。Liu 等[10]的研究结果显示，双节段ACDF 的平均手术时间为（97±17）min，单节段ACCF 的平均手术时间为（123±21）min，两者相比有显著性差异。张世民等[15]的研究也得出同样的结论，15 例接受双节段ACDF 患者的平均手术时间为（110±47.54）min，17 例接受单节段ACCF 患者的平均手术时间为（160±36.47）min，两组相比较，对于相邻双节段CSM，双节段ACDF 手术时间显著低于单节段ACCF（P<0.05）。Huang 等[16]认为，相对于ACDF手术，ACCF 手术操作相对复杂且难度较大，需要切除大部分椎体，对椎体的破坏较大，手术时间延长，术中出血量增加，因此单节段ACCF 术中出血量及手术时间要多于双节段ACDF[17]。

3 临床疗效的比较

诸多研究均显示ACDF 和ACCF 治疗相邻双节段CSM 都能够获得满意的神经功能改善和临床疗效，并且两者之间无显著差异[7，10，13，15～18]。Zhang 等[11]报道，在71 例相邻双节段CSM 中，41 例接受双节段ACDF 后，日本矫形外科协会（Japanese Orthopedic Association，JOA）评分由术前（7.4±1.1）分上升至术后（13.9±1.0）分，30 例接受ACCF 后，JOA 评分由术前（7.5±1.1）分上升至术后（13.8±1.3）分，术后双节段ACDF 组和单节段ACCF 组的JOA 评分与术前相比均获得显著改善；术后颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）也均较术前明显下降，ACDF 组由术前（33.3±4.4）分下降至术后（14.3±2.2）分，ACCF 组由术前（31.7±5.2）分下降至术后（13.9±2.2）分，而手术前后两组上述指标组间相互比较，差异均无统计学意义。李程等[7]临床研究显示，双节段ACDF 和单节段ACCF 组患者术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）及JOA 评分均较术前明显改善，且组间相比较无显著差异。然而Oh 等[9]比较双节段ACDF 和单节段ACCF 治疗相邻双节段CSM 的临床疗效，结果显示两组JOA 评分手术后均较术前得到显著改善，且两组间无差异，尽管术前、术后两组间颈部疼痛VAS 评分相比较均无统计学差异，但双节段ACDF 组颈部疼痛VAS 评分由术前（5.71±3.0）分下降至术后（2.93±2.5）分，差异有统计学意义（P<0.05），而单节段ACCF 组由术前（3.69±2.9）分下降至术后（3.63±2.3）分，颈部疼痛VAS 评分较术前无显著改善（P>0.05）。贾小林等[19]也得出了一致的结论。杨永波等[20]应用双节段ACDF 和单节段ACCF 治疗相邻双节段CSM，得出两组术后24 个月时JOA 评分均得到显著改善，且两组术后24 个月JOA 评分改善率比较，差异无统计学意义（P=0.086）。然而在NDI 评分上，术前两组NDI 评分无统计学差异（P=0.078），而手术完成后2年ACDF 组NDI评分为（5.2±1.1）分，ACCF 组为（9.3±3.3）分，差异有统计学意义（P=0.019），行双节段ACDF 治疗后的患者NDI 指数低于单节段ACCF，这也与Kim 等[21]的结论相吻合。因而，对于相邻双节段脊髓型颈椎病，除非较大致压物存在于病椎后方，应用ACDF 无法彻底减压，否则双节段ACDF 较单节段ACCF 的临床疗效可能更加具有优势。

4 矢状位平衡参数的比较

颈椎病常伴有颈椎间隙高度的减少、生理曲度的丢失、神经根管面积的缩小、黄韧带及后纵韧带的钙化、褶皱压迫脊髓等病理改变，进而可加重颈椎间盘退变，导致颈椎矢状位平衡参数的改变，进而打破颈椎矢状位平衡。颈椎的矢状位平衡与患者自身的健康相关生活质量评分（health-related quality of life，HRQOL）密切相关[22]，且颈椎矢状位平衡与骨盆矢状位平衡同样重要[23]。颈椎矢状位平衡对维持整体脊柱矢状平衡具有重要作用，颈椎矢状位失衡会导致颈肩部疼痛不适、颈肩活动障碍及患者生活质量下降，同时相关研究证实颈椎矢状位失衡的患者术后临床疗效及神经功能改善受限[24]。因而重建患者正常的颈椎矢状面平衡及其在术后的维持成为颈椎手术方案制定者不得不考虑的主要问题之一[23]。目前常用的颈椎矢状位平衡参数有C2～7Cobb 角、T1 倾斜角、C2～7矢状面轴向距离（C2～7SVA）、胸廓入口角、颈椎前倾角、C0～2Cobb角，临床研究者最常采用前三个指标来衡量颈椎矢状位平衡。

4.1 C2～7 Cobb 角C2～7Cobb 角既是反映颈椎生理曲度的指标，也是衡量颈椎矢状位平衡的重要指标之一。C2～7Cobb 角变小时，即颈椎前凸角度丢失变小，可能会导致患者颈肩部疼痛、僵硬等，严重时甚至可引起颈椎反弓、颈椎后凸畸形、颈椎管狭窄，出现颈脊髓受压的症状和体征。Oh 等[9]比较ACDF 和ACCF 治疗相邻双节段CSM 时发现，ACCF 组术后颈部VAS 评分改善不明显就是由于C2～7Cobb 角减小所引起的。Park 等[8]、Burkhardt 等[17]、Kim 等[25]的临床研究结果均提示，对于相邻双节段CSM，双节段ACDF 和单节段ACCF 均能够显著增加C2～7Cobb 角，但ACDF 组增加程度明显大于ACCF 组。国内学者的相关研究也得出一致的结论[7，19]。作者认为导致这种区别的原因为：应用ACDF 减压双间隙时应力相对分散，多点分散固定椎间融合器不容易下沉，且使用与椎间隙具有相似解剖结构形态的颈椎椎间融合器，但是ACCF 组所使用的是相对无法预弯的钛网，所以对于相邻双节段CSM，在改善和维持颈椎曲度上，双节段ACDF 较单节段ACCF更明显有效。

4.2 T1 倾斜角T1 倾斜角是近些年来备受脊柱外科医生关注的重要颈椎矢状位平衡评估指标。T1 可以看作为颈椎的底座，颈椎前凸角（cervical lordosis，CL）与T1 倾斜角之间存在正比例关系[26]。T1 倾斜角越大，为了维持平视，颈椎前凸也必定要加大，因此T1 倾斜角越大，CL 及C2～7Cobb 角也越大。Park 等[27]研究结果提示T1 倾斜角与C2～7Cobb角之间存在正相关关系（r=0.826）。国内研究也发现T1 倾斜角与C2～7Cobb 角存在正相关关系[28]。

Yang 等[29]在研究T1 倾斜角和颈椎间盘退变之间的关系时发现，具有越小T1 倾斜角的颈椎，颈椎间盘退变越严重，因此认为低T1 倾斜角是颈椎病潜在的危险因素。相关研究也证实T1 倾斜角较低可加速颈椎的退变，低T1 倾斜角是颈椎病的危险因素[30]。颈椎前路手术可以显著增加T1 倾斜角，从而更加有力地改善颈椎曲度，恢复颈椎矢状位平衡[28]。Zhang 等[11]研究显示，与单节段ACCF相比，双节段ACDF 能更加显著增加相邻双节段CSM 的T1 倾斜角，可以更好地改善和维持颈椎矢状位平衡。

4.3 C2～7 SVAC2～7矢状面轴向距离（C2～C7saittal vertical axis，C2～7SVA）是评估颈椎矢状位平衡最直接的指标，它反映颈椎的前倾程度。C2～7SVA 的增加会导致头部重心向前移动，颈椎矢状位平衡会被打破，颈后部肌肉需要增加能耗来维持平衡，进而引起患者颈肩部疼痛，降低生活质量，并影响颈椎功能。Youn 等[31]研究显示C2～7SVA 与术后HRQOL 存在明显的相关性。Smith 等[32]进行的研究提示：JOA评分与C2～7SVA 存在明显的负相关，尤其是C2～7SVA＞40mm 时，相关性更强。Tang 等[33]也发现，C2～7SVA 与NDI 呈正相关（r=0.020），与SF-36 评分呈负相关（r=-0.43）。因而颈C2～7SVA 增加严重影响患者生活质量，并与手术疗效的满意度密切相关。颈椎前路手术可以有效改善颈椎C2～7SVA，余文超等[34]、孙柏寒等[35]发现ACDF 和ACCF 均能够显著减小相邻双节段CSM 的C2～7SVA，但相比较而言，双节段ACDF 较单节段ACCF 可以获得更低的C2～7SVA。

双节段ACDF 和单节段ACCF 均可以不同程度地增大C2～7Cobb 角、T1 倾斜角和减小C2～7SVA，且双节段ACDF 可以获得更加显著的改善。双节段ACDF 通过使用与颈椎间隙形态结构相类似的椎间融合器撑开相邻两节椎间隙来恢复椎间高度，并使用塑形后的钛板来实现改善颈椎曲度，增加C2～7Cobb 角、T1 倾斜角和缩小C2～7SVA；而单节段ACCF 仅使用单独的钛网置于减压后的间隙中予以撑开间隙，且钛网相对无法预弯，对减压间隙高度及曲度的恢复较双节段ACDF 差。而且双节段ACDF 使用螺钉将塑形后的钛板固定在连续的三节椎体上，螺钉的把持力更牢靠，钛板塑形的效果更好，但是单节段ACCF 仅仅在减压间隙首尾两端的两个椎体上予以螺钉固定，因而通过钛板纠正颈椎曲度的效果比较有限。所以，双节段ACDF 在改善及维持相邻双节段脊髓型颈椎病的颈椎曲度及矢状位平衡方面优于单节段ACCF。

5 并发症的比较

虽然ACDF、ACCF 是治疗相邻双节段CSM 的主流手术方式，但是在临床应用过程中也存在一些不能够完全规避的并发症，如伤口感染、脑脊液漏、吞咽困难、食管异物感、脊髓及神经损害、饮水呛咳、声音嘶哑、食管气管损伤、植骨不融合、邻近节段退变、内固定松动、移位、断裂、融合器及钛网沉降等。国内外诸多研究均证实，就双节段ACDF 和单节段ACCF 治疗相邻双节段CSM 的并发症而言，两组之间没有显著性差异，并且各组并发症的发生率均较低[9，10，14，16，17，25，34]。这一结果表明两种手术方式对于相邻双节段CSM 都是安全的。

6 小结

双节段ACDF 和单节段ACCF 手术均可以获得良好的神经功能改善和临床疗效，并可以明显恢复和维持颈椎矢状面平衡。而ACDF 术中出血量更少、手术时间更短，并能够使颈椎曲度及矢状位平衡获得更好的改善及维持，更重要的是双节段ACDF 较单节段ACCF 临床疗效可能更加具有优势，故而除非病椎后方存在较大致压物，经椎间隙无法彻底减压，否则更加推荐行双节段ACDF 治疗相邻双节段脊髓型颈椎病。