一期克氏针交叉内固定治疗开放性指骨骨折疗效分析

赵奎 余建

作者单位：443300 湖北省宜都市第一人民医院骨科

指骨骨折是手外科常见的创伤性损伤，一期处理的好坏对后期手功能的恢复起决定性作用。若处理不当，会造成手的功能障碍，严重影响患者生活质量和劳动能力。随着生物医学材料的不断发展，指骨骨折的内固定方式目前也有了多种选择，常用的内固定材料有克氏针、钢丝、AO 螺钉和微型钢板、髓内针、微型外固定支架、可吸收棒等[1]。近年来，研究报道治疗手部掌指骨骨折微型钢板疗效更优[1～3]，但手精细而灵巧、解剖结构复杂，指骨短小、关节多、肌肉肌腱附着点多，极小的移位或成角都会影响手的功能，内固定方式的选择应根据骨折部位和类型、软组织损伤情况、患者经济承受能力、现有医疗技术条件等因素而异，过于笼统得出结论并不妥当。我科自 2014年10月～2017年12月，采用克氏针交叉内固定治疗开放性指骨骨折52 例，取得了较好的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2014年10月～2017年12月我科收治并采用克氏针交叉内固定治疗的52 例（66指）开放性指骨骨折患者为研究对象，年龄17～69岁，平均（40.8±13.7）岁。其中男41 例（54 指），女11 例（12 指）；致伤原因：碾压伤23 例，切割伤12例，摔伤10 例，车祸伤7 例；近节指骨骨折18 指，中节指骨骨折21 指，末节指骨骨折27 指。术前行X 线检查确诊为指骨骨折，排除陈旧性、病理性骨折，不伴血管神经损伤。受伤至手术时间1.0～4.0h，平均（2.0±0.7）h。

1.2 方法急诊清创、骨折复位交叉克氏针内固定术：臂丛或指根神经阻滞麻醉，前臂扎气囊止血带或指根用橡皮条止血。患者平卧于可透视骨科手术台上，患肢外展，双氧水、生理盐水交替冲洗3 次，常规消毒、铺巾。彻底清创，清理骨折断端瘀血及嵌插的软组织，必要时延长伤口以充分显露骨折断端。复位，依次于指骨颈两侧、越过骨折线从远端向近端钻入直径1.0mm 克氏针至指骨基底，呈冠状位交叉固定，且不超过关节面。被动活动指间或掌指关节，骨折断端稳定。C 型臂X 线机透视确认骨折复位及交叉克氏针位置满意。剪短克氏针，针尾折弯，留于皮外。

1.3 术后处理术后常规静脉滴注抗生素3～5d 以预防感染。合并肌腱损伤者术后石膏外固定3 周，术后第2 天复查正斜位片，行手指主动屈伸功能锻炼。术后21 天开始系统功能康复训练，每月复查拍片，骨折线消失后拔除克氏针。

1.4 观察指标观察并记录手术时间、住院时间、术后并发症发生率、骨折愈合时间及手关节功能。手关节功能采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]进行评定。

2 结果

2.1 手术时间及住院时间手术时间25～50min/指，平均（39.7±7.2）min/指。住院时间3～10d，平均（6.4±2.1）d。

2.2 并发症发生率本组52 例患者伤口均一期愈合，术后随访4～12 个月，平均（6.3±2.3）个月，针道浅表感染3 指，感染率4.5%，经换药、拔除克氏针后愈合，未影响最终治疗；无深部感染；无克氏针松动或断裂等固定物不良事件发生；所有患者骨折均获得骨性愈合，愈合时间6～12 周，平均（8.6±1.8）周，无骨折移位及骨不连发生。

2.3 功能评价手关节屈伸活动功能良好，末次随访中优33 例，良12 例，差7 例，优良率为86.5%。

3 讨论

手在日常生活和工作中具有重要作用，人类90%以上的活动、劳动通过手部动作完成，作为劳动器官，手常常因为外力作用而发生损伤。文献报道手部掌指骨骨折发生率占全身骨折的10%，指骨骨折约占上肢骨折的18%，是手部最常见的骨折[5]。手是人的第二双眼睛，其功能直接影响生活质量。指骨骨折治疗多遵循以下原则[6]：力求解剖复位；轻便又牢固的固定；早期活动与功能锻练。严禁旋转、短缩、侧方成角和大于10°的掌背侧成角。目前临床评价开放性骨折损伤程度最常用的分类方法仍为Anderson-Gustilo 分型，骨折固定是治疗的中心环节。现代观念认为[7]：对于开放性骨折初次手术固定物的选择，如患者全身情况允许，且可保证良好的软组织覆盖，可选择确实的内固定。清创同时行骨折复位内固定并不增加开放性骨折感染的风险，相反一期固定可消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，利于血管、神经、肌腱修复及伤口闭合、肢体功能的恢复。指骨骨折的手术治疗以克氏针或微型钢板内固定最为常见。微型钢板生物力学特性好，但需对软组织及骨膜进行较大范围的剥离，会进一步破坏骨折断端血供，影响骨折愈合。指骨细小，钢板、螺钉置入并非易事，且耗时，而钢板置入会占据一定空间，增加伤口皮肤缝合的张力，不能保证内固定物有良好的软组织覆盖。钢板做为无生命的异物植入后可导致机体局部抵抗力低下、抗菌药物难以发挥作用，易造成感染。术后一旦伤口感染、周围软组织缺血坏死，将会导致钢板外露、骨髓炎等严重并发症。因此，临床应用微型钢板内固定治疗开放性指骨骨折受到一定限制。

克氏针应用于临床已有70 多年的历史，一直是手外科最常用的内固定物，其经济、创伤小、操作简单。指骨骨折经皮髓内克氏针固定技术是将克氏针从远端纵行打入，穿过中央腱及关节面[8]。由于固定不够牢固，不能控制旋转和短缩，且穿过关节面和指伸肌腱，不利于手指功能锻炼，目前已较少使用。1973年Green 等[9]描述了经皮交叉克氏针固定技术，两根克氏针从侧中线穿入，避免损伤侧腱束和伸肌腱帽，交叉于骨折线。从此，克氏针交叉内固定技术作为一种经典的指骨内固定方法广泛应用于临床。尽管内固定材料不断更新换代，但克氏针在临床上仍占据重要地位，在手部骨折治疗中仍被广泛运用。对其他内固定材料无法固定的复杂骨折，克氏针常能取得满意疗效[10]。克氏针与微型钢板内固定均是治疗指骨骨折的有效手段，但各有利弊[11，12]。对于指骨关节周围骨折，交叉克氏针闭合固定可获得更好的关节活动度[13]。胡洪涌等[14]研究认为近节指骨远段及头部骨折宜采用交叉克氏针内固定，更有利于患指功能恢复，治疗中节指骨骨折应优先选择克氏针，克氏针置入内固定在治疗末节指骨骨折、关节内骨折、严重粉碎性骨折等有特殊优势。江克罗等[15]采用克氏针内固定治疗拇指近节指骨骨折62 例，疗效优58 例，良2 例，可2 例。赵根隆等[16]报道微型钢板与克氏针内固定手术治疗指骨骨折疗效无明显差异。付世杰等[17]报道改良克氏针交叉内固定治疗中节指骨A2.3 型骨折较微型钢板有明显优势。

克氏针内固定治疗开放性指骨骨折的优势：①应用广泛，有的骨折必须用克氏针，如小的撕脱骨折、末节指骨骨折等；②经济、创伤小，对骨折断端血供损伤小；③无内固定物裸露，便于伤口的闭合和愈合；④使用灵活，可根据骨折线的特点采取不同的进针方向，如为横形骨折时，可以采取交叉固定；当为长斜形骨折时，可以垂直于骨折线平行固定；⑤针尾留在皮外，二次取出方便，减少患者的痛苦和医疗费用。但其缺点也很明显：①针尾留在皮外，容易导致针道感染；②无加压作用，易出现松动和滑脱，不利于骨折愈合；③斜形钻针时，进针点不易固定，克氏针易在侧方皮质上滑移，对术者有一定的技术要求。

手术体会：①进针点选择指侧面与指背交界连线、与骨干成30°～45°锐角为宜，避免损伤血管、神经，可先垂直进针，待针尖锚住骨质后再倾斜至预定角度进针；②克氏针应穿过对侧皮质，针尖露出骨皮质1～2mm，但不能穿过关节面，以免固定不牢靠或影响术后关节功能；③重视甲床的修复，末节指骨骨折伴甲床损伤时，骨折固定后，可用显微外科技术修复甲床，如清创拔除的指甲板完整，可清洗后将其植回；④如果固定确切，术后即可在医护人员指导下行患指功能锻炼，无需行石膏外固定；⑤骨折线模糊时，应尽早拔除克氏针，利于患指功能的完全恢复。

综上所述，一期克氏针交叉内固定治疗开放性指骨骨折操作简单，创伤小，经济，术后并发症少，手指关节功能恢复好，临床疗效满意。熟练掌握操作技术和手术技巧，仍不失为治疗开放性指骨骨折的经典术式。