镜下微切口治疗拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效观察

王磊 孟宪宇

作者单位：150040 黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学[在读研究生（王磊）]；黑龙江中医药大学附属第一医院（孟宪宇）

拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎是手外科常见病之一，以中老年妇女、手工劳动者较为多见，临床表现以拇指掌指关节处疼痛、压痛、弹响、绞锁等为主，其病因主要为手部长期劳损导致腱鞘机械性摩擦引起的慢性无菌性炎症改变。国内临床报道的治疗方案较多，包括制动、理疗、封闭、小针刀等保守治疗以及手术切割治疗[1]。但这些治疗方法都存在较多缺点，保守治疗存在治疗周期长、疼痛难耐受和易复发的弊端，手术治疗存在开口大、术后粘连以及神经血管损伤的风险，小针刀技术由于其盲视性，存在更大的神经、血管损伤的风险。近年来随着镜下微创技术的发展，我们应用镜下微切口治疗拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎，治疗效果明显，复发率低，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选择2017年10月～2018年10月黑龙江中医药大学附属第一医院骨科收治的拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者32 例（共35 指），其中男8 例，女24 例，年龄35～70 岁，平均42.5 岁；患指右侧22 例（68.75%），左 侧7 例（21.88%），双 侧3 例（9.38%）；32 例患者中有20 例中度软组织增生，8例重度软组织增生，1 例多发滑液囊肿，3 例单发滑液囊肿。所选病例均符合Ⅱ、Ⅲ期拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎分期标准，且通过关节制动以及理疗热敷保守治疗3 个月，随访确认保守治疗无效。

1.2 分期标准通过临床观察及病理体征可分为：Ⅰ期（早期），掌指关节掌侧局限性疼痛，有压痛，未出现弹响体征，可正常伸屈掌指关节；Ⅱ期（中期），患指掌指关节疼痛，伸屈时产生弹响，但活动后消失或减轻，可完成主动伸屈活动；Ⅲ期（后期），患指伸屈时出现频繁的弹响或出现绞锁现象，主被动伸屈活动均严重受限。

1.3 手术器材美国SurgiTel 头戴式放大镜，镜头倍数4×，手外科器械，驱血止血带。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术过程 术前活动拇指确定腱鞘狭窄处，用标记笔于掌侧第一掌指关节腱鞘狭窄处做标记。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，术前询问利多卡因过敏史，确认无过敏史后，1%利多卡因1～2ml 腕管内麻醉，应用驱止血带，压力适中，用15 号刀片切开皮肤筋膜，显微止血钳分离皮下筋膜组织，暴露指掌侧固有神经及动脉、拇长屈肌腱，应用自制拉钩保护神经及动脉，镜下直视探查清除周围病变组织，用15 号刀头沿腱鞘走行进刀入狭窄腱鞘内，纵向切割狭窄腱鞘，刀下可感觉到“沙沙”的切开感，应用显微止血钳挑起肌腱，拇指作主动和被动活动，以拇指活动灵活、弹响消失、肌腱循行无嵌顿感为宜。应用4-0 可吸收缝合线缝合皮肤1～2 针，对合皮肤，碘伏消毒后创口加压包扎，去掉止血带观察血运。

1.4.2 术后指导 术后隔1 天创口换药，换药2～3 次。术后创口为加压包扎，固定作用较强，所以嘱患者术后可轻微活动拇指。

1.5 疗效标准依据《中医病症诊断疗效标准》评定疗效[2]。治愈：患指无压痛、肿痛，自主屈伸活动正常，无绞锁及弹响现象；好转：患指局部疼痛减轻，屈伸时有轻微疼痛，或有轻微的弹响，无绞锁；无效：临床症状无改善。

2 结果

本组32 例（35 指）患者无一例感染，随访时间6 个月，所有患指恢复良好，拇指弹响、绞锁、疼痛症状完全消失，无一例复发，未出现固有神经、动脉及肌腱损伤，治愈率为100%。所有患者术后10～14d均可正常工作活动。

3 讨论

拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎是肌腱在腱鞘内较长时间过度摩擦后，滑膜呈现水肿、增厚、渗出等炎症性变化。近些年，临床拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者逐年增多，不但对其工作活动造成了一定影响，而且也降低了患者的生活质量。因此，积极有效地治疗拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎，对患者的身心健康具有重要意义。

拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎早期症状不明显，可表现为局部轻微压痛，拇指伸屈活动时疼痛可加重，一般通过关节制动、热敷以及理疗均可明显改善症状，不采用小针刀或手术等其他治疗。对于不排斥封闭治疗的患者也可采用封闭治疗，但存在一定的弊端，封闭治疗的注射液主要为糖皮质激素和麻醉药，会产生激素过度使用的并发症。有学者认为大剂量激素、短时间内应用封闭治疗是肌腱自发断裂的原因[3]。国内也有学者报道过封闭治疗致使手指坏死1 例[4]。因此临床医师要严格控制激素以及麻醉药的浓度、剂量和封闭的频率，行封闭治疗时应掌握正确的方法，定位要准确，注射前要回吸，如有异常情况及时处理并时刻观察。早期如果不加以控制治疗，任其发展或仍继续手工活动劳损者，则会导致局部炎性症状加重，纤维鞘管明显增厚且变硬，出现环形狭窄现象，导致肌腱滑动通过障碍，出现疼痛、弹响以及拇指伸屈功能障碍。此时属于疾病中、后期，保守治疗对于此时期的治疗效果欠佳，一般会采用小针刀和手术等治疗。小针刀治疗是中医药特色治疗方法，其操作为非直视下完成。盲视下操作时若对腱鞘局部解剖不熟悉，加之操作手法不精细，很可能造成肌腱及固有动脉、神经的医源性损伤。临床有报道小针刀操作不规范造成指固有动脉、神经损伤的案例[5]，尤其是神经损伤更为常见。近些年临床工作者在此基础上创新，提出各种类型的针刀及针刀替代器械，如凹型针刀、豆刀片以及20ml 注射器等，临床报道其疗效良好[6，7]。小针刀盲目进针直至掌骨头骨质，进针受阻力至骨后些许退针至肌腱或腱鞘上，行屈、伸拇指下挑划腱鞘，很难做到腱鞘完全切开，即使切开也难免造成肌腱损伤，可能把肌腱挑刺呈多个散在小窟窿，形成瘢痕再次粘连，同时不可能做到腱鞘部分切除及腱鞘的病理检查。手术是狭窄性腱鞘炎的根治性治疗方法，传统手术切口较大，病变部位切除较多，术中出血较多，易导致瘢痕粘连、局部触痛、患指活动不适以及切口感染等并发症。对此，引入微创技术代替传统大切口手术，实现微切口减压，能够减小创伤，减少术后并发症，国内微创技术日臻成熟，治疗效果得到肯定，临床上也广泛应用。

采用头戴放大镜下微切口治疗拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎，在微创技术的基础上头戴镜镜下操作，拇指掌指横纹处切口仅为5mm，不影响手部掌侧美观，患者易于接受。术中镜下保护固有动脉、神经的同时，切开腱鞘减压并彻底切除周围病变组织，术前应用驱血止血带，术后创口加压包扎，能完全达到彻底清除病变组织、零出血量的目标，有效降低了神经血管损伤和疾病复发率。

手术注意事项：①术前充分询问患者病史，尤其是有无麻醉药过敏史，注意控制血糖及血压，未达到手术指标者应术前对症治疗，避免术中因患者过于紧张造成一过性血压升高及其他突发症状。②驱血要充分，以免术区血液影响镜下观察，造成病理组织清理不充分。③麻醉方式采取腕管麻醉是因为臂丛神经麻醉对患者损伤较大，且疼痛感较强，对患者造成二次损伤，指根麻醉影响术区操作。④手术切口定位要准确，切口位置直接影响到手术的成功与否。定位切口要通过触摸以及伸屈拇指来共同确定位置，定位后保持原有姿势，以免由于活动导致定位不准。⑤腱鞘切开要充分，直视下达到肌腱活动自如扪及弹响消失。⑥术中探查一定要仔细，一般需要手术的患者，病程周期较长，腱鞘粘连较重，可有不同程度的软组织增生，甚至有单发或多发的滑液囊肿，在手术过程中以上均得以证实。本研究32 例患者中有20 例中度软组织增生，8 例重度软组织增生，1 例多发滑液囊肿，3 例单发滑液囊肿。通过镜下可清楚地观察到周围增生以及病变组织，可降低复发几率，降低了二次手术的风险。⑦术后要充分加压包扎，但要观察拇指血运，避免过分加压造成拇指缺血坏死。

综上所述，镜下微切口治疗拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效满意，其优点是松解充分，损伤小，复发率低，患者愿意接受，值得临床推广应用。