金脊鹿角汤联合浮针再灌注活动治疗肾阳亏虚型强直性脊柱炎临床研究

路志术， 程燕， 郑艳玲， 吴锦萍

[1.武汉市武昌区惠民医院（首义路街社区卫生服务中心），湖北武汉 430060；2.湖北省中医院，湖北武汉 430000]

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及脊柱中轴、外周关节及脊柱旁软组织的慢性自身免疫性风湿疾病，临床表现以晨僵、炎性腰背脊柱疼痛、以及骶髂关节等全身多处关节及附近肌肉疼痛为主，可伴有不同程度的关节外多器官损害，如肺、心血管、肾、眼等器官损害，病程长，缠绵难愈，严重者可导致关节融合、强直，脊柱呈竹节样改变而出现畸形、残疾[1]。AS的发病年龄通常在15～35岁，高峰为20～30岁。本病是一种免疫介导的疾病，但其病因及发病机理尚不明确，目前认为可能与遗传、感染等因素相关[2]。多数中医学者认为，AS的病因病机特点为脾肾亏虚为本，风、寒、湿、瘀等外邪为标，基本病机为脾肾亏虚、痰瘀痹阻，而其中脾肾亏虚贯穿于AS发生、发展的全过程，肾阳亏虚是发病的根本原因[3]。

治疗方面，AS的西药治疗主要有非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素（GC）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、肿瘤坏死因子（TNF-α）阻滞剂等[4]，但长时间服用此类药物，容易发生肝肾功能、血液系统、胃肠道等器官系统的损害或不良反应，增加感染和肿瘤的发生风险，从而影响患者的后续治疗[5]。目前国内外的指南均推荐本病非药物联合药物治疗原则[6-7]，以达到控制或减轻临床症状和炎症，防止脊柱或关节变形，保持良好关节活动度，提高患者生活质量的目的。研究[8]表明，中医针药并用对AS的治疗具有明显优势。浮针疗法在治疗疼痛性疾病方面疗效确切，有快捷、稳定、安全的特点，尤适用于肌肉相关性疾病及软组织病痛[9]，其对AS的治疗也有较好的疗效[10]。近5年来，本课题组运用浮针再灌注治疗AS、股骨头坏死、类风湿关节炎等疾病，均取得较好疗效。同时，我们的研究[11]还显示，本院经验方金脊鹿角汤可有效改善阳虚患者的症状、体征及体质。本研究进一步观察金脊鹿角汤联合浮针再灌注活动治疗肾阳亏虚型AS的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2017年1月至2018年12月在武汉市武昌区惠民医院门诊（包括医联体湖北省中医院转诊患者）就诊的肾阳亏虚型AS患者，共90例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各45例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国风湿病学会1984年修订的AS纽约标准[12]：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范嗣小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条即可确诊为AS。

1.2.2 中医肾阳亏虚辨证标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[13]及相关文献[14]制定标准。主症：①腰骶脊背疼痛；②腰膝酸软；③性欲减退；④肢冷畏寒。次症：①精神萎靡；②夜尿频多；③舌质淡苔白；④脉沉迟或沉细、尺无力。具备主症2项和次症2项或以上者即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述AS诊断标准；②符合中医肾阳亏虚辨证标准；③性别不限，年龄在18～60周岁之间；④女性受试者妊娠检测为阴性，且同意在试验期间采用有效的避孕措施；⑤入组前使用过生物制剂者，需停用生物制剂至少3个月；⑥自愿加入本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①合并其他风湿性疾病，或合并有心、肝、肾等严重疾病的患者；②有NSAIDs类药物过敏史或伴有活动性胃肠道疾病的患者；③在参与本研究前1个月内没有停用糖皮质激素、免疫抑制剂的患者；④孕妇或哺乳期的女性患者；⑤有凝血功能障碍的患者；⑥有严重皮肤病的患者；⑦合并有结核或其他传染性疾病的患者；⑧本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验的患者；⑨有中药过敏史或者严重过敏体质的患者；⑩有严重的精神性疾病而不能配合治疗的患者。

1.5 剔除和脱落标准 ①没有按规定治疗，无法判断疗效的患者；②病情资料不全而影响疗效或安全性判断的患者；③治疗过程中，不能耐受或不配合，以及发生意外事件而不能继续接受治疗的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 给予金脊鹿角汤联合浮针再灌注治疗。（1）金脊鹿角汤。组方：金狗脊20 g，鹿角霜20 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，骨碎补15 g，熟地黄15 g，白术15 g，威灵仙15 g，穿山龙15 g，木瓜10 g，白芍15 g；夹湿热者加黄柏10 g。每日1剂，水煎2次，取汁500 mL，分早晚2次温服，连服56 d。（2）浮针再灌注治疗。针具：采用一次性浮针（南京派福医学科技有限公司，生产许可证：苏食药监械生产许20040104，规格为M，由针芯、软套管和针座、保护套管组成）进行治疗。操作方法：参照浮针医学创始人符仲华所著《浮针医学纲要》中的操作方法[15]138-169。①治疗目标定位（确定责任患肌）：通过功能活动受限姿态评估和肌肉触摸辨别确定责任患肌，患肌主要分布在骶髂关节及腰背部、颈项部等部位，如夹肌、竖脊肌、腰方肌、多裂肌、背阔肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、腹斜肌等；检查时让患者充分自然放松，取俯卧位（必要时根据嫌疑患肌调整体位），胸下垫枕，放松局部肌肉，认真触摸相关肌肉，指下感觉多为局部肌肉紧硬、条索状、结节状，或部分触诊可引发局部颤搐者即是责任患肌。②确定进针点：在肌筋膜疼痛触发点（MTrP）或者患肌上或下部5～6 cm处选取进针点，使进针后针尖位置距患肌约2 cm左右；若触摸评估患肌面积范围较大，则在患肌周围多方位取数个进针点进行浮针针刺；进针点的选择尽可能避开浅表小血管及皮肤瘢痕、结节等，以免针剌时出血或引起疼痛及影响疗效。③针刺与扫散操作手法：患者取卧位，在MTrP或者患肌上或下部5～6 cm处进行皮肤常规消毒，针尖指向MTrP或者患肌，使用进针器快速进针刺入皮下，针尖只停留在皮下浅筋膜层；针体完全进入皮下后，针尖方向朝向患肌，再将针体沿皮下继续水平向前推进运针，使针身位于皮下浅筋膜层且与肌层平行；然后将针尖退回软管，并旋转套管时套管锁定在卡槽，然后用右手拇指为支点，与食指、中指、无名指共同握住针座，做幅度约35°左右的扇形匀速持续扫散动作。④再灌注活动：再灌注活动是根据目标患肌的功能设计再灌注活动动作，在有负荷或者无负荷的情况下，活动相关关节或肌肉，如弯腰/直腰、伸腿/屈腿等，使目标患肌主动或被动地收缩或舒张活动。每次再灌注活动时间持续10 s，然后让患者放松肌肉30 s，医者再继续边扫散边行上述再灌注活动。同一患肌的同一再灌注活动半小时内不超过3次，以患者局部疼痛明显减轻或患肌局部结节状、条索状、紧张感改善或消失为度。浮针扫散与主动或被动再灌注活动结束，取出针芯，留置软套管以一次性无菌敷料固定，留管4 h后即可拔出。隔日1次，共治疗20 d。

1.6.2 对照组 给予双氯芬酸钠缓释胶囊治疗。用法：双氯芬酸钠缓释胶囊（中国药科大学制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10960217；规格：50 mg×20粒）口服，每次50 mg，每天1次，疗程为56 d。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[16]患者根据自己疼痛的强度的感受，在量表上最能代表自己疼痛的位置标划出代表疼痛强度的点，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。依次记录2组患者治疗前和治疗后24 h、5 d、10 d、20 d、56 d等6个时间节点的VAS值，并进行统计分析。

1.7.2 巴氏强直性脊柱炎功能指数（BASFI） 由专职医师分别在治疗前和治疗后56 d对患者旋转身体、前屈身体、穿衣梳头、行走、进食、触物、握物和个人卫生动作等项目进行评分，以便进行BASFI的评价。评分范围0～100分，分值越高，症状越轻。

1.7.3 关节活动度 由专职医师分别在治疗前和治疗后20 d、56 d，测量2组患者的胸廓呼吸差及脊柱活动度（包括Schober试验值、指地距、枕墙距、颌柄距）。

1.7.4 中医证候评分 中医证候评分标准依据相关文献[13-14]制定。观察2组患者治疗前、治疗后及治疗结束后2周的腰骶脊背疼痛、腰膝酸软、畏寒肢冷、夜尿频多等症及舌象、脉象，并根据中医证候评分标准进行量化评分：各主症按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，各次症按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分。具体评分标准见表1和表2。

1.7.5 血液炎症指标检测 于治疗前后分别检测2组患者的血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、血小板（PLT）等炎症指标的水平。

1.8 临床疗效判定标准 中医证候疗效评定标准参照文献[13]制定，采用尼莫地平法，减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。显效：肾阳亏虚型AS的临床症状、体征均有明显改善，或个别主症轻度改善，但次症全部消失，症状积分明显下降，减分率≥70%；有效：肾阳亏虚型AS的临床症状、体征均有改善，减分率≥30%；无效：肾阳亏虚型AS的临床症状、体征无明显改善，减分率＜30%。

表1 中医证候评分标准（主症）Table 1 Scoring criteria of the primary symptoms of TCM syndrome

1.9 安全性指标及异常情况处理 治疗前后对受试者血、尿、大便常规及心电图、肝肾功能进行监测，并评定药物与不良事件的相关性和发生率，观察皮肤是否出现皮疹、皮下出血、青紫等不良反应。

1.10 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据的统计处理。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线资料比较 治疗组45例患者中，男31例，女14例；年龄16～45岁，平均（28.7±6.3）岁；病程0.5～19年，平均（6.42±2.1）年；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性率为91.1%。对照组45例患者中，男32例，女13例；年龄17～45岁，平均（27.1±6.2）岁；病程0.5～19年，平均（6.52±1.22）年；HLA-B27阳性率为88.9%。2组患者的性别、年龄、病程、HLA-B27阳性率等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后不同时间点VAS评分比较 表3结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者治疗后24 h、5 d、10 d、20 d、50 d的VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组治疗后各观察时点的VAS评分仍继续下降，与前1个观察时点比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；组间比较，治疗组治疗后各观察时点的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 2组患者治疗前后BASFI评分比较 表4结果显示：治疗前，2组患者BASFI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者BASFI评分均较治疗前明显提高（P＜0.05），且治疗组的BASFI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗前后不同时间点VAS评分比较Table 3 Comparison of VAS scores in the two groups before treatment and at various time points after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2组患者治疗前后关节活动度比较 表5结果显示：治疗前，2组患者的各项关节活动度指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组的胸廓呼吸差和脊柱活动度（包括Schober试验、指地距、枕墙距、颌柄距）均明显改善（P＜0.05），而对照组均无显著性改善（P＞0.05）；治疗后组间比较，治疗组对各项关节活动度指标的改善作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者治疗前后BASFI评分比较Table 4 Comparison of BASFIscores in the two groupsbefore and after treatment （-x±s，s/分）

表5 2组患者治疗前后关节活动度比较Table 5 Comparison of the range of joint motion in the two groups before and after treatment （-x±s，l/cm）

2.5 2组患者治疗前后中医证候评分比较 表6和表7结果显示：治疗前，2组患者的各项中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，除对照组的脉沉细无力外，2组患者的各项中医证候评分均较治疗前明显改善（P＜0.05或P＜0.01）；停治后2周，治疗组的各项中医证候评分仍较治疗前明显改善（P＜0.01），而对照组仅腰骶脊背疼痛、腰膝酸软仍较治疗前有所改善（P＜0.05）；组间比较，治疗组对各项中医证候评分的改善作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.6 2组患者治疗前后血液炎症指标比较 表8结果显示：治疗前，2组患者的ESR、CRP、TNF-α、PLT等炎症指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的ESR、CRP、TNF-α、PLT水平均较治疗前明显改善（P＜0.05或P＜0.01），且治疗组对ESR、CRP、TNF-α、PLT水平的改善作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组患者治疗前后中医证候（主症）评分比较Table 6 Comparison of the scores of the primary symptoms of TCM syndrome in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表7 2组患者治疗前后中医证候（次症）评分比较Table 7 Comparison of the scores of the secondary symptoms of TCM syndrome in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表8 2组患者治疗前后血液炎症指标比较Table 8 Comparison of the levels of inflammatory indicators in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.7 2组患者临床疗效比较 表9结果显示：治疗后，治疗组的显效率和总有效率分别为64.4%、95.6%，对照组分别为35.6%、66.7%；组间比较，治疗组的显效率和总有效率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表9 2组患者临床疗效比较Table 9 Comparison of clinical efficacy of the two groups [n/例（p/%）]

2.8 2组患者不良反应情况比较 2组患者治疗前后血、尿常规及心电图、肝功能、肾功能监测均无异常。治疗组浮针再灌注中出现1例晕针，给予饮用温开水并平卧后缓解；2例少量皮下出血，数天后自行消退。对照组有3例皮疹，7例消化道反应，对症治疗后恢复正常。治疗组的不良反应发生率为6.67%，明显低于对照组的22.2%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱及其附近软组织为主要症状部位的慢性炎症性自身免疫性疾病，以颈、肩、脊背、腰骶等躯干部位疼痛不利为主症，祖国医学属于“大偻病”范畴。中医理论认为“腰为肾之府”“肾主骨而生髓”“肝主筋而藏血”，若肝肾不足，复感风寒湿等外邪，寒邪凝滞督脉，经脉循行受阻，肝肾亏虚，无以温煦濡养筋骨，筋脉拘挛而大偻乃发。施杞认为在慢性筋骨病的防治中应辨证与辨病相结合，标本兼顾，整体调摄，重在肝脾肾；同时又认为AS的病因病机为本虚标实、气血失和，临床治疗应遵循“扶正祛邪，益气和营”之法则，关键在于补益肝脾肾三脏[17]。谷家立等[18]报道，运用温阳通络补肾方药治疗AS，可取得较好的临床疗效。陈纪藩等[19]报道，运用通痹灵治疗AS，疗效令人满意，可有效改善患者的症状体征、关节活动度和相关实验室指标。林昌松等[20]报道，运用双蚁祛湿通络胶囊治疗AS，疗效确切，且起效时间短、安全性高，与柳氮磺吡啶有协同作用。而浮针医学创始人符仲华认为[15]203-205，AS属于肌肉前病痛，免疫系统的病变并没有直接影响到脊柱，而是通过中间环节——肌肉影响到脊柱，尤其是脊柱旁相关肌肉，其病理过程为免疫病变—肌肉功能性病变—脊柱病变三个阶段，即免疫病变导致活动脊柱、髋关节等的相关肌肉紧张及患肌形成而出现疼痛、关节活动度下降等肌肉功能性病变表现，长时间的肌肉僵硬紧张，肌肉功能性病变状态的持续，导致脊柱的僵硬融合病变进一步发生。而浮针再灌注活动治疗干预的是肌肉功能性病变这个环节，其打破了AS病理改变的过程，进而减轻患者疼痛，改善患者功能。基于对古今有关AS的文献和本院名师工作室金脊鹿角汤的研究，以及本院多年运用浮针疗法治疗疼痛相关病症的经验，本研究采用金脊鹿角汤联合浮针再灌注之内外治法相结合治疗本病，取得了令人满意的疗效。

本研究结果显示，金脊鹿角汤联合浮针再灌注对肾阳亏虚型AS患者的VAS评分、阳虚证候、关节功能、血液炎症指标等均具有确切的疗效，而且无明显不良反应，是临床治疗AS安全有效的方法。内服药物金脊鹿角汤联合非药物外治浮针再灌注治疗本病，在改善患者畏寒肢冷等阳虚证候表现的同时，能更好地改善患者的疼痛和关节功能，充分凸显和验证了中医辨证论治和浮针医学辨肌施治的理论优势，以及内服药物疗法与非药物外治疗法结合治疗本病的方法学上的优势。为临床防治伴有明显体质偏颇的疼痛性疾病和一些疑难病例时，运用药物与非药物、内服与外治相结合的疗法提供了较好的方法学和理论上的循证依据，在疾病的诊治、康复和预防上达到以简驭繁、事半功倍的效果。而金脊鹿角汤和浮针再灌注治疗是否能对患者免疫系统产生影响，以及本疗法的远期疗效情况有待进一步深入研究。