肾移植术后高尿酸血症与中医体质类型及相关危险因素的Logistic回归分析

李丹， 毛炜， 黎创， 万泽民， 顾世杰， 韦芳宁

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东广州 510120）

高尿酸血症（HUA）是肾移植患者术后常见的并发症[1]。随着我国人民生活水平的提高和生活方式的改变，HUA的发病率呈逐年上升趋势，已经成为我国重要的公共卫生问题，在普通人群中HUA的发生率为10%～15%，肾移植患者中的发生率较普通人群明显升高，约占肾移植患者的40%～60%[2-4]。研究[5-6]表明，HUA与原发性高血压及血管性肾硬化有关，且可引起全身性炎症反应；而移植术后应用环孢素加强免疫抑制者HUA的患病风险由30%增加至84%；此外，使用利尿剂和肥胖也是术后HUA的重要原因。目前治疗HUA的药物有限，且不良反应较多，而中医药在肾移植术后并发症的治疗方面的研究尚处于起步阶段，因此，明确肾移植术后HUA发生的危险因素及中医体质的分布特点，对术后HUA的预防及干预治疗具有重要的临床意义。中医体质是结合人体先天禀赋与后天获得的一种相对稳定的特质，它影响机体疾病的发生、发病倾向及病情转归[7]。本研究将从中医体质角度出发，研究肾移植术后患者中医体质的分布特点，并采用Logistic回归分析方法对疾病的易感体质与各实验室指标等因素的相关性进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2015～2018年在广东省中医院大学城医院器官移植科住院部行同种异体肾移植手术的患者，共221例。无论术前血尿酸（SUA）水平是否正常，均按照患者术后的SUA水平，分成术后HUA组98例和术后非HUA组123例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 HUA的诊断参照文献[8]。采用流行病学定义，即在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹SUA（男性和绝经后女性）＞420μmol/L，或空腹SUA（非绝经女性）＞360μmol/L。

1.2.2 纳入标准 ①年龄15～65岁；②为首次移植；③采用普通三联免疫抑制剂方案（甲泼尼龙+钙调神经抑制剂+霉酚酸酯）；④术后2周内发生HUA或无HUA的患者。

1.2.3 排除标准 ①观察期内出现急、慢性排斥和移植肾功能延迟恢复、感染、心肺功能衰竭等严重并发症的患者；②有任何精神病史或精神异常的患者；③妊娠期和哺乳期妇女；④多器官移植的患者；⑤既往有肿瘤病史的患者。

1.3 一般资料采集 记录纳入人群的性别、年龄、血压、身高、体质量、体质量指数（BMI）、首次移植日期、术前透析方式[包括腹膜透析（PD）、血液透析（HD）及腹膜透析后行血液透析（PD+HD）]、既往病史（包括糖尿病、肾结石、肾囊肿）等。

1.4 实验室指标采集 采用横断面调查，收集患者行肾移植术后2周的检查结果，具体实验室指标包括：各级肾动脉阻力指数（RI）、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、CD3+CD4+%、CD3+CD8+%、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、血清肌酐（Scr）、肾小球滤过率（eGFR）、他克莫司血药浓度（FK-506）、C反应蛋白（CRP）等。

1.5 中医体质判定 信息采集及体质分型判定方法：采用以2009年中华中医药学会颁布的《中医体质与判定》为标准而制定的我院治未病中心的中医体质及健康状况调查问卷。调查内容包括：第一部分：个人基本信息；第二部分：个人健康信息；第三部分：中医体质及亚健康状态、医生接诊记录。采用“体质咨询平台”的体质测试法，并结合判定方法统一计分、判定体质类型。

判定方法：填写完成《中医体质量表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型[9]。原始分=各个条目的分数相加；转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]× 100。

判定标准（平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质）如下：平和质判定标准：平和质转化分≥60分，且其他8种偏颇体质转化分均＜30分时，判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其他8种偏颇体质转化分均＜40分时，判定为“基本是”；否则判定为“否”。偏颇体质判定标准：偏颇体质转化分≥40分，判定为“是”；30～39分，判定为“倾向是”；＜30分，判定为兼夹体质。

1.6 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。编制各组计数资料的频数分布表，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料进行正态性分析，符合正态分布的参数以均数±标准差(-x±s)表示，采用t检验进行比较，非正态分布的参数以四分位数间距[P50（P25-P75）]表示，采用Wilcoxon秩和检验；单因素分析采用非条件Logistic回归分析，变量进入方程按照α=0.05，剔除变量按照α=0.1，选取单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的因子进行多因素Logistic回归分析，进入与剔除条件同前。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的一般临床资料比较 共纳入肾移植术后患者221例，其中男154例（占69.68%），女67例（占30.32%），男女比2.29∶1；年龄最小15岁，最大67岁，平均年龄（41.77±10.621）岁；原发病：肾结石9例，多囊肾18例，糖尿病35例。其中术后HUA组患者98例，术后非HUA组患者123例。除Scr差异有统计学意义（P＜0.05）外，2组患者的性别、年龄、血压、身高、体质量、BMI、相关检测指标、既往病史及术前透析方式等方面资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表1和表2。

2.2 2组患者的中医体质情况比较 对2组患者的中医体质分布频率进行统计，结果发现，与术后非HUA组患者相比较，术后HUA组患者的阳虚质有所减少（P＜0.05），但仍为最主要的中医体质类型。结果见表3。

2.3 各项临床资料的单因素和多因素分析结果 单因素分析中，经校正后，术后HUA组的Scr与术后非HUA组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其他指标差异也均无统计学意义（P＞0.05）；多因素分析中，Scr也未进入回归方程（P＞0.05）。多因素Logistic分析中，术后HUA组的CD3+CD4+%低于术后 非 HUA 组 [P＜0.05， 95%CI（1.003， 1.062），OR=1.032]，且既往肾结石病史者术后更易患HUA[P＜0.05， 95%CI（1.032， 30.540）， OR=0.046]，结果见表4。

2.4 中医体质分布对肾移植术后HUA发病影响的多因素Logistic回归分析结果 对9种体质与肾移植术后HUA的Logistic回归分析结果发现，在校正了年龄、性别的影响后，阳虚质进入回归方程。采用多因素Logistic回归分析进行验证，结果显示：阳虚质与肾移植术后发病呈正相关（P＜0.05），说明阳虚体质患者行肾移植术后易患HUA，根据OR值所示，进一步判断其易感性为阳虚质（OR=2.00）。以上结果说明阳虚质是肾移植术后HUA发病的重要危险因素。结果见表4。

2.5 肾移植术后HUA的危险因素 多因素Logistic回归分析结果显示，CD3+CD4+%[OR=1.032，95%CI（1.003，1.062），P=0.029]、阳虚质[OR=2.000，95%CI（1.120，3.570），P=0.019]是肾移植术后患者HUA发病的危险因素。

表1 2组患者的一般临床资料比较（1）Table 1 Comparison of general clinical data in the two groups（1）[-x±s或P50（P25-P75）]

表2 2组患者的一般临床资料比较（2）Table 2 Comparison of general clinical data in the two groups（2） [n/例（p/%）]

3 讨论

中医学中无高尿酸血症（HUA）病名，一般将HUA导致的急性痛风性关节炎称为“痹证”“历节”等。钱玉中等[10]根据其病因病机，称HUA为“浊瘀病”。叶任高[11]认为，肾移植术后主要是本虚标实，本虚主要有肾气虚弱、气血亏虚，标实主要有湿热未净、瘀血内蕴。崔金才[12]认为，肾移植术后辨证的关键在于脾肾两虚，一般分为脾虚不运、脾肾阳虚和阳虚水泛等，而且认为肾移植术后出现的排斥反应可以理解为中医的瘀血证。马俊杰等[13]对36例肾移植术后患者的临床症状进行分析后认为，肾移植术前患者因尿毒症常具有脾肾两虚、湿热、湿浊、瘀血、水气内蕴等特点，随着肾功能的改善，患者在本虚方面，会出现脾肾两虚（移植前）→肾虚、脾虚（移植后6个月）→肾虚（移植后1年）和气虚、气阴两虚向阳气亏虚的变化；而在标实方面，术后湿浊、水气证型逐渐消失，术后半年湿热、瘀血证比例较高，术后1年以瘀血证为主。本研究对广东省中医院221例肾移植术后患者的中医体质类型分析发现，术后HUA患者多为阳虚质，在纠正年龄、性别等因素的影响后，多因素Logistic回归分析结果亦显示阳虚质为肾移植术后HUA患者的易感体质，且与肾移植术后HUA发病呈正相关。非移植术后HUA的患者发病多因嗜食膏粱厚味，碍脾害胃，酿湿生浊，湿浊阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为痰浊，痰浊瘀阻而致病；而肾移植术后HUA患者多气血亏虚，血脉不畅，日久成瘀，且气虚、阳气虚贯穿整个病程始终。

表3 2组患者的中医体质情况比较Table 3 Comparison of TCM constitution types in the two groups [n/例（p/%）]

表4 单因素和多因素分析结果Table 4 Results of single factor analysis and multivariate regression analysis

本研究的实验室指标中，肾移植术后HUA组的CD3+CD4+%低于术后非HUA组[OR=1.032，95%CI（1.003，1.062），P=0.029＜0.05]，且术后肾结石者更易患HUA[OR=0.046，95%CI（1.032，30.540），P=0.046＜0.05]。导致肾移植术后发生HUA有3个因素，即肾小球滤过降低、环孢素（CsA）治疗和速尿的应用。肾小球滤过的降低对于移植肾脏功能正常的患者不是主要原因。高血压和水肿是肾移植术后患者较为常见的临床表现，常采用速尿等利尿药治疗[14]，因此，肾移植术后患者易发生HUA。本研究中大多数选用他克莫司进行免疫抑制治疗，故肾移植术后HUA患者的免疫功能较低，可见术后急性排斥及速尿、免疫抑制剂的应用是形成HUA的主要原因。肾移植术后移植肾功能逐渐恢复正常，体内潴留的尿酸得以清除，使尿内尿酸浓度增高。急性肾功能衰竭或排斥反应产生的蛋白、管型以及脱落的肾小管上皮和血凝块等可成为结石的核心。尿酸在尿液中的溶解度与pH密切相关，当尿pH＜5时，约有80%的尿酸结晶析出，当有核心存在时，易于沉积附着于核心而成为结石。移植肾功能恢复后，体内潴留的大量酸性产物通过肾脏排出，此时尿液多呈酸性，这更加促成了尿酸析出成结石。

本研究结果发现，肾移植患者中阳虚质为高频体质，且为发病的易感因素，其中肾结石、免疫功能下降是影响术后HUA的危险因素。通过术前干预以调整阳虚体质、减少肾结石和提高免疫力，可以减少术后HUA的发生。中医体质有体现证候趋化与疾病转归的特点，我们可以此结论为指导，给予患者更超前、更有针对性的体质调护与理化指标监测，以实现“未病先防”“已病防变”的目的。