Alvarado评分联合中医证型对急性阑尾炎病理分型的评估作用研究

胡存存， 赵先明， 雷昕昀

（广州中医药大学第一附属医院二外科，广东广州 510405）

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，传统观念认为，急性阑尾炎一旦确诊需要积极手术治疗，但近年来越来越多的学者发现阑尾有其特有的一些功能，阑尾炎的非手术治疗也越来越多地为大家所选择。非手术治疗的前提是需要对急性阑尾炎患者的病理发展情况有一个准确的评估，以免延误最佳手术时机，同时也可以减少阑尾炎手术治疗的发生率，进而减少阑尾手术切除后的相关并发症。本研究通过对急性阑尾炎中医证型、Alvarado评分、术后病理类型的调查统计，分析急性阑尾炎中医证型与Alvarado评分和阑尾切除术后病理类型的分布特点，研究其证型、Alvarado评分与术后病理分型的相关性，从而为医生术前评估急性阑尾炎病理类型提供一种可靠的、易行的方法，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年5月至2019年3月于广州中医药大学第一附属医院二外科因急性阑尾炎入院并行手术治疗的患者，共151例。其中年龄最大为79岁，最小为14岁，平均年龄为（36±7）岁；男性患者96例，占63.6%，女性患者55例，占37.4%。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照2008年第7版的《黄家驷外科学》[1]、《急性阑尾炎诊疗规范》及相关文献拟定诊断标准：①转移性右下腹痛：早期中上腹或脐周疼痛，数小时后疼痛部位转移到右下腹。②胃肠道症状：恶心、呕吐，部分患者伴腹泻、里急后重、腹胀等。③全身症状：乏力、发热、心率增快，感染波及门静脉导致其发炎时可出现寒战、高热和黄疸。④腹膜刺激征：右下腹压痛、反跳痛及肌紧张，右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的体征，压痛点位于麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。⑤体征：结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。⑥实验室检查：白细胞（WBC）升高，中性粒细胞比率（NEU%）增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。⑦腹部B超、CT、钡餐等影像学检查可以发现肿大增粗的阑尾或脓肿。符合①、④、⑦项即可确诊。

1.2.2 纳入标准 ①符合急性阑尾炎的诊断标准；②精神状态正常，意识清楚；③无明显心肺功能异常，能耐受手术切除的患者。

1.2.3 排除标准 ①合并心血管、肝、肺、肾和造血系统等疾病的患者；②合并其他感染及可能多脏器功能衰竭，有明确手术禁忌症而无法手术治疗的患者；③术中探查发现为阑尾周围脓肿者，或者发现阑尾炎阴性者，或者为上消化道穿孔、胆囊炎、胰腺炎、腹腔或盆腔脓肿，以及妇科或泌尿系等其他急腹症患者；④观察资料不完整者。

1.3 分组方法 按照术前搜集所得的151例患者的舌象、脉象、体温、脉搏、WBC、NEU%、转移性腹痛、纳差、恶心呕吐、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等情况，对其进行Alvarado评分分组（低危组、中危组、高危组）和中医辨证分型（瘀滞型、湿热型、热毒型），并于术后进行病理分型（单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎）。

1.3.1 急性阑尾炎Alvarado评分分组 Alvarado评分系统按照患者症状、体征、实验室检查等8项指标进行记录，其中右下腹压痛、NEU%≥75%按有、无分别计2分和0分，转移性腹痛、厌食或纳差、恶心呕吐、反跳痛、体温≥37.5℃、WBC≥10 000/mm3按有、无分别计1分和0分，总分为10分，并以4分和7分为截点，分为低危组（0～4分）、中危组（5～6分）、高危组（7～10分）3个组别。

1.3.2 急性阑尾炎的辨证分型 参照《中医诊断学》[2]、《中医临床诊疗术语国家标准》[3]、《中西医结合外科学》[4]和《中医基础理论》[5]制定急性阑尾炎中医证型评定标准，依据临床症状、四诊、腹部体征、发热与否及实验室指标等将其分为瘀滞型、湿热型、热毒型。

瘀滞型：①腹部体征：转移性右下腹痛，麦氏点压痛，反跳痛不明显，腹肌不紧张；②体温≤37.5℃；③WBC≤15 000/mm3；④脉搏≤80次/min；⑤舌象：舌质多正常，苔白腻；⑥脉象：脉弦滑或弦紧。

湿热型：①腹部体征：右下腹有持续性痛或阵发性加剧，麦氏点压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，右下腹可触及包块；②体温在37.5～38.5℃之间；③WBC在 15 000～20 000/mm3，NEU%在80%～90%之间；④脉搏在80～100次/min之间；⑤舌象：舌质红，苔黄腻；⑥脉象：脉弦数或滑数。

热毒型：①腹部体征：剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，有时可触及痛性包块；②高热不退或者恶寒发热，体温高于38.5℃；③WBC高于20 000/mm3，NEU%可能超过90%；④脉搏超过100次/min；⑤舌象：舌质红绛，苔黄厚腻或黄干燥；⑥脉象：脉洪数或细数。

1.3.3 急性阑尾炎的病理分型 术后按照石蜡病理结果将151例患者分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎3种类型。

1.4 统计方法 运用SPSS20.0统计软件对3种分组方法之间进行两两比较分析。计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用卡方检验，选取P＜0.05为差异有统计学意义，研究三者之间的分布特点，探讨Alvarado评分分组、中医证型与病理类型之间的对应关系。

2 结果

2.1 151例患者的分组情况

2.1.1 Alvarado评分分组情况 按照Alvarado评分的分组标准对151例患者进行分组，结果显示：低危组（0～4分）30例，中危组（5～6分）81例，高危组（7～10分）40例。结果见表1。

2.1.2 中医辨证分型情况 151例患者中，瘀滞证29例，湿热证92例，热毒证30例，以湿热证的比例为最高，占60.93%，瘀滞型、热毒型占比相当，分别为19.21%和19.87%。结果见表2。

表1 151例急性阑尾炎患者Alvarado评分分组情况Table 1 Distribution of Alvarado score group in 151 patients with acute appendicitis

表2 151例急性阑尾炎患者中医证型分布情况Table 2 Distribution of TCM syndrome types in 151 patients with acute appendicitis

2.1.3 术后病理类型分布情况 根据阑尾切除术后本院病理科提供的病理报告数据，将151例患者分为3组，分别为急性单纯性阑尾炎29例，急性化脓性阑尾炎88例，急性坏疽、穿孔性阑尾炎34例。结果见表3。

表3 151例急性阑尾炎患者术后病理类型分布情况Table 3 Distribution of postoperative pathological classification in 151 patients with acute appendicitis

2.2 Alvarado评分分组与病理类型的分布关系 对151例患者的改良Alvarado评分分组与术后病理情况进行卡方检验，结果（见表4）显示，差异有统计学意义（χ2=95.970 8，P＜0.01），说明急性阑尾炎患者改良Alvarado评分的不同分组的病理类型存在显著性差异。

表4结果显示，改良Alvarado评分分组的分布情况为：中危组（53.64%）＞高危组（26.50%）＞低危组（19.87%），将所收集病例按照病理类型分析：化脓性（58.28%）＞坏疽穿孔性（22.52%）＞单纯性（19.21%）。二者分布规律有一定相似性：随着Alvarado评分分值增高，单纯性阑尾炎患者分布概率与Alvarado评分分值负相关，坏疽、穿孔性阑尾炎的分布与之呈正相关，即随着Alvarado评分分值增高，出现单纯性阑尾炎的概率下降，出现坏疽、穿孔性阑尾炎的概率增高，而急性化脓性阑尾炎的分布则以Alvarado评分的中间段居多，低分和高分的分布概率均明显减少。

表4 151例急性阑尾炎患者Alvarado评分分组与病理类型的分布关系Table 4 Correlation of Alvarado score group with pathological classification in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

2.3 中医证型与病理类型的分布关系 对151例患者的中医证型与病理类型的分布情况进行卡方检验，结果（见表5）显示，差异有统计学意义（χ2=102.306 1，P＜0.01），说明急性阑尾炎患者不同中医证型的病理类型存在显著性差异。

表5结果显示，其证型分布特点是：（1）湿热型患者最多，占60.93%，瘀滞型、热毒型占比相对较少，分别为19.21%、19.87%，分布比较均衡，与151例患者病理结果的分布规律相符合，即化脓性阑尾炎占比最多，占58.28%，单纯性和坏疽、穿孔性阑尾炎患者分别为19.21%、22.52%，分布同样比较均衡。（2）单纯性阑尾炎在瘀滞型病例中分布最多（占13.24%），化脓性及坏疽、穿孔性阑尾炎的分布依次减少，分别为4.63%、1.23%；化脓性阑尾炎在湿热型病例中分布最多，占48.43%；坏疽、穿孔性阑尾炎在热毒型病例中占比最高，占13.91%。从分布上看，从瘀滞型、湿热型到热毒型顺序，单纯性阑尾炎比率逐渐下降，坏疽、穿孔性阑尾炎比率逐渐升高，而化脓性阑尾炎的分布居中。

2.4 中医证型与Alvarado评分分组的分布关系 结果见表6。对151例患者的中医证型与改良Alvarado评分分组情况进行卡方检验，结果显示差异有统计学意义（χ2=134.088 3，P＜0.01），说明急性阑尾炎患者不同中医证型的改良Alvarado评分分组情况存在显著型差异。

表5 151例急性阑尾炎患者的中医证型与病理类型的分布关系Table 5 Correlation of TCM syndrome types with pathological classification in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

表6 151例急性阑尾炎患者中医证型与改良Alvarado评分分组的分布关系Table 6 Correlation of TCM syndrome types with modified Alvarado score group in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

表6结果显示，两种分组之间的分布规律为：（1）两种分组均表现为介于中间的证型或分组占比最多，且分布规律相似，瘀滞型（19.21%）＜热毒型（19.87%）＜湿热型（60.92%），低危组（19.87%）＜高危组（26.49%）＜中危组（53.64%）。（2）单纯分析低、中、高危分组的分布，可发现低危组患者主要分布在瘀滞型、湿热型之间，以瘀滞型占比最多，分别为14.57%、5.30%，热毒型患者的低危组为0分布；中危组患者主要分布于湿热型患者之中，占47.02%，瘀滞型和热毒型中均有分布，但占比较少；高危组患者主要分布于热毒型和湿热型之间，热毒型中占比最高（17.22%），湿热型居中，占8.61%，瘀滞型的分布很少，仅有1例，占比最低（0.66%）。

3 讨论

Alvarado等结合急性阑尾炎患者的相关症状、体征、实验室检查，在国际上设计了一款评分系统，命名为Alvarado评分系统；Kalan等在此基础上做了改进，建立以临床症状、腹部体征、实验室检查、发热与否等为基础的8项10分制评分系统，称为改良Alvarado评分系统。在欧美等地，该评分法已经被广泛应用于临床上预测性判断急性阑尾炎的病情轻重。张磊等[6]研究发现，急性阑尾炎患者在Alvarado评分系统的不同评分下，单纯性阑尾炎比例随着评分值增高而占比降低，进展性阑尾炎则随着评分值增高而占比越来越高，可以以不同评分分界值作为是否行阑尾切除术的评价指标。薛文雄等[7-8]认为，当评分总分以4分为分界值决定是否行阑尾切除术时，该评分系统的准确灵敏度可达到98.3%；随着Alvarado评分值增高，评分系统的灵敏度会逐渐下降，但特异度会逐渐增高，相关研究证实，当选择以评分7分为分界值时其特异度最高。因此，目前通用的Alvarado评分系统分别采用7分和4分作为分组截点。通过本次研究可以看出，Alvarado评分分值、中医证型与病理分级之间的对应关系呈正相关，三者之间分布规律相似，且有一定相关性。根据中医的辨证论治观点，我们在收治急性阑尾炎患者的同时可予以Alvarado评分，并对其中医证型进行判定，将两者结合可对术前急性阑尾炎患者的病理类型有初步的评估，可简单易行地帮助对急性阑尾炎的初期病理类型进行诊断，从而指导临床医生对下一步治疗方案的选择。

传统观念认为，急性阑尾炎一旦确诊应该首选手术治疗，选择阑尾炎保守治疗可能导致进展为化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎等，进而引起脓毒血症、感染性休克等严重后果。然而，近年来越来越多的研究发现阑尾并非毫无用处的器官，它可能有包括免疫功能在内的其他功能[9]。国外文献研究认为，阑尾黏膜内含有大量的淋巴滤泡和弥散淋巴组织（GALT），分泌免疫球蛋白（sIgA），是人体抵抗疾病的主要屏障。阑尾能够保持消化道上皮菌膜的防御功能，对腹泻的恢复发挥着至关重要的作用[10-11]。从组织学看，阑尾在阑尾管腔的黏膜、黏膜下组织内有大量发达的淋巴组织，早期就有学者对实验动物家兔的阑尾的组织结构与功能作了较细致的分析，认为阑尾表面上皮中存在有大量的基底颗粒细胞，基底颗粒细胞是具有内分泌功能的细胞，可以影响机体的免疫功能[12-13]。

随着阑尾的功能越来越被人类认识，阑尾切除术后所带来的相关影响亦逐渐引起大家的重视。有研究[14]发现阑尾与机体的体液免疫功能有密切关系，认为切除阑尾可能削弱机体对癌肿的免疫力，从而有可能增加发生恶性肿瘤的机会。杜欣宇[15]的回顾性分析认为，阑尾切除与性别、饮酒史、便秘或者腹泻、遗传等均是诱发结肠癌的独立危险因素。阑尾切除后有可能右半结肠癌的发生率会增加，肠癌的发生率增加可能与阑尾切除后患者局部肠道缺少部分体液免疫功能有密切关系[16]。

因此，有不少学者认为，对于阑尾炎早期炎症反应较轻者应尽可能地选择抗感染保守治疗，不宜直接行手术切除，以尽可能地保护回肠盲肠的正常生理结构和功能；仅对于已经坏死、丧失免疫功能或者免疫功能已经低下、还可能加重感染的化脓或者坏疽性阑尾炎，可以积极选择手术切除。阑尾作为一个目前认为具有一定免疫功能的器官，当阑尾发生炎症的时候，选择手术切除时应该更加慎重[17-19]。

本次回顾性调查分析旨在探讨Alvarado评分分组、中医证型与病理类型之间的相关性，希望可以通过术前Alvarado评分结合中医辨证论治来更加准确地评估患者病理分型，进而指导急性阑尾炎患者入院后下一步的非手术治疗方案的选择，以便尽可能地减少阑尾炎非必要手术治疗的发生率，同时也可尽可能地避免延误患者的最佳手术时机。将151例患者数据进行统计学分析可以看出，单纯性阑尾炎主要分布于瘀滞型或低危组中，急性化脓性阑尾炎主要分布于湿热型、中危组内，急性坏疽、穿孔性阑尾炎则主要以热毒型、高危组病例为主。国外研究发现不少单纯性阑尾炎保守治疗效果确切，且治疗效果不弱于手术切除效果，而且可以大大减轻患者疼痛，但是复发率颇高。Hansson J等[20]的一项随机对照试验（RCT）研究认为，如果患者没有明显的腹腔穿孔时，抗生素治疗急性单纯性阑尾炎患者是一种安全有效的一线治疗方法。Varadhan K K等[21]的Meta研究也认为单纯性阑尾炎可以行非手术抗感染治疗，且能取得与手术几乎相同的效果，甚至抗生素组患者比手术组患者可降低1/3并发症。因此，对于Alvarado评分位于低危组、瘀滞型的阑尾炎患者，我们采用抗感染等非手术治疗，可取得满意的疗效。此外，从中医辨证论治的角度来看，早期单纯性阑尾炎予以中药灌肠、中药内服、中药外敷配合抗感染治疗，其效果会更加确切。

根据我们的临床经验，经Alvarado评分及中医证型评估考虑为急性化脓性阑尾炎的患者，可以考虑依据实际情况选择保守治疗，但需要密切观察该类患者的症状、体征、血象情况，若病情进展，保守治疗效果不佳，仍需积极考虑手术治疗。对于热毒型、高危评分的患者，考虑其病理为坏疽穿孔的可能性极大，该类患者需考虑首选手术治疗，不宜保守治疗，以免延误病情而导致感染加重而无法控制。

另外，阑尾粪石梗阻是急性阑尾炎发病的诱因之一。Engin O等[22]报道阑尾粪石梗阻的发生率在11%～52%；刘嘉哲等[23]的一项回顾性研究发现，伴有粪石梗阻的患者更容易发生阑尾坏疽、穿孔，其对比无粪石梗阻患者的发生率为18.5%∶9.9%，且认为阑尾根部阑尾动脉无分支，阑尾根部的粪石梗阻更容易导致阑尾局部血运障碍，引起坏疽、穿孔，其对比发生率为27.7%∶15.4%。随着目前医疗技术的发展，不论是腹部B超、腹部CT等都对阑尾粪石有较高的检出率。阑尾粪石作为引起坏疽、穿孔的一个重要因素，其对是否选择手术治疗至关重要。随着对阑尾的免疫功能的认识，虽然一部分患者尚在炎症初期，可考虑行抗生素保守治疗，但我们认为，如果腹部B超、CT等在术前检出阑尾粪石阳性，那么该患者则相比无粪石梗阻的人群，更加容易进展为坏疽、穿孔性阑尾炎，且病情进展速度较快。所以阑尾炎患者经中医证型、Alvarado评分评估后，也非常需要关注阑尾腔粪石梗阻的情况，一旦明确有阑尾粪石梗阻，尤其是靠近根部梗阻时，需要按照急性坏疽穿孔性阑尾炎的标准来处理，需积极考虑手术治疗。

综上所述，急性阑尾炎Alvarado评分分组与中医证型可以作为一种评估病理类型的方法，三者之间分布规律相似，有一定相关性，对帮助术前病理类型的诊断有重要价值，可为进一步指导治疗方案的选择提供重要的依据。