胆系磁共振冠状位T2WI 薄层扫描在胆总管小结石患者检查诊断过程中的应用价值

熊顺仙

云南省迪庆藏族自治州人民医院放射科 674499

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石或来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛、寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。但如果胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染系休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。故早期及术前明确诊断并给予有效的临床治疗显得尤为重要。

胆总管的原发结石和继发结石，分别是以胆色素和胆固醇为主的混合结石。X 平片不能显示。口服或静脉胆道造影胆总管的影像浅淡，难以作出准确诊断。B 型超声波检查虽然廉价无创，对胆囊结石的准确率达98%，但因受十二指肠等空腔脏器的影响，对胆总管结石的准确率仅为50%左右，特别对十二指肠后段胆管难以显示，假阳性及假阴性率均高。因胆系结石以X 线阴性结石为主，阳性结石较少，而CT 无法显示阴性结石，故CT 检查未见结石者并不能排外结石可能，还需结合其它影像学检查。ERCP 和PTC 检查均可清新显示胆管系统的全貌，能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，是获得术前准确诊断重要的检查方法，ERCP 基本无创、并发症较少，PTC 为有创，并发症稍多，可根据病人和病变的具体情况选择，一般情况下多选择ERCP 检查，但该两项检查在基层医院临床应用较少。磁共振胆胰管造影（MRCP）无创、不需造影剂，可以良好显示胆、胰管的管道系统，能显示胆总管内结石，但不如ERCP 或PTC 的影像清新，且因部分容积效应的原因，常常造成胆总管内小结石漏诊；MRCP 的薄层图像显示稍大或较大结石效果较好，但因扫描时间长容易出现伪影及图像信噪比、分辨率降低等原因，显示小结石效果欠佳，难以明确诊断；而磁共振冠状位T2WI 薄层扫描（层厚2 ～2、5mm），因扫描时间短，患者更容易配合，图像清晰无运动伪影，可以清晰显示胆总管单发或多发性小结石(2 ～3mm)，较常规B 超、CT、MRCP 检查更易发现并确诊胆总管小结石(2 ～3mm)，因其无创，故具有重要的临床应用价值。本文探讨胆系磁共振冠状位T2WI 薄层扫描（层厚2 ～2、5mm）在胆总管小结石(2 ～3mm)患者检查诊断过程中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集云南省迪庆藏族自治州人民医院2011年8月至2018年10月期间54 例因行腹部磁共振冠状位T2WI 薄层扫描（层厚2 ～2、5mm）而确诊胆总管小结石(2 ～3mm)的病例，并与患者同期进行的B 超、CT、MRCP 检查结果进行对比。选取病例中男性30 例，女性24 例，患者年龄在15—83 岁之间，15—30 岁3 人，31—60 岁33 人，61—83 岁18 人；患者以中年人居多，老年人次之，青少年最少。

1.2 检查设备及扫描参数

MRI 检查使用飞利浦公司1.5T 核磁共振机，患者检查前禁食8—12h，定位前训练患者规律呼吸和屏气，行常规T2WI、T1WI、T2W-SPAIR 横断位扫描(Slice thickness 6mm)及T2WI 冠 状 位 薄 层 扫 描(Slice thickness 2—2.5mm)、sMRCP-3D-HR（Reconstruction matrix 512，Slices 98）。

1.3 图像及数据分析

54 例患者均全部成功完成扫描。选取病例中男性30 例，女性24 例，患者年龄在15—83 岁之间：15—30 岁3 人，约占6%；31—60 岁33 人，约 占61%；61—83 岁18 人，约 占33%。患者以中年人居多，老年人次之，青少年最少。将患者行磁共振冠状位T2WI 薄层扫描检查结果与（患者）同期进行的B 超、CT、MRCP 检查结果进行对比：上述病例B 超及CT 检查未发现胆总管明显异常征象，MRCP 检查（±）38 例，诊断率约占70%；行磁共振冠状位T2WI 薄层扫描（层厚2 ～2、5mm，图像清晰无运动伪影）后上述患者均发现胆总管单发或多发性小结石(2 ～3mm)，诊断率为100%。统计发现中青年胆总管结石患者多数合并胆囊炎、胆囊多发性结石，而老年人胆总管结石患者中有部分为胆囊结石术后数年又继发胆总管结石的。我院早期统计病例中有3 例中青年患者（其中1例为检查前半月在外院行胆囊结石术后因症状反复而来我院检查）术前只做了B 超及CT 检查，未进行MRI 检查，术后患者症状未减轻并反复发作（其中2 例患者并发急性胰腺炎）才来做MRI 检查，结果MRCP 显示胆总管无明显扩张但可疑小结石，加扫冠状位T2WI 薄层扫描（层厚2 ～2、5mm）后清晰显示胆总管小结石而得以确诊为胆总管小结石。

2 结果

患者行磁共振冠状位T2WI 薄层扫描检查结果与（患者）同期进行的B 超、CT、MRCP 检查结果进行对比：上述病例B超及CT 检查未发现胆总管明显异常征象，MRCP 检查（±）38 例，诊断率约占70%；行磁共振冠状位T2WI 薄层扫描（层厚2 ～2、5mm，图像清晰无运动伪影）后上述患者均发现胆总管单发或多发性小结石(2 ～3mm)，诊断率为100%。经过总结经验，我院外科医师在胆系结石术前均会给患者常规开单行腹部MRI（MRCP）检查（有MRI 检查禁忌症患者除外），我科MRI 医师在检查过程中均会常规加扫冠状位T2WI 薄层扫描（层厚2～2、5mm）以明确有无胆总管结石，二者的结合又进一步丰富了MRCP 的诊断信息，大大提高了检查效率及诊断水平，也避免了该方面的医疗纠纷，深受临床外科医师的青睐。

3 结论

胆系磁共振冠状位T2WI 薄层扫描（层厚2 ～2、5mm）较常规B 超、CT、MRCP 检查更易发现并确诊胆总管小结石(2 ～3mm)，因其无创，故具有重要的临床应用价值。对临床怀疑胆总管小结石而其它影像学检查未发现确切异常或MRCP 可疑胆总管小结石的患者，可以进行该项检查或将其列为胆系疾病尤其是胆总管结石患者的常规检查序列。

胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。精准医疗，影像先行；精准影像，技术先行。