鼻正压通气循环模式在颈椎手术全麻诱导中的应用*

郑辉利 林 云

1 厦门大学附属中山医院麻醉科，福建省厦门市 361004；2 厦门大学附属心血管病医院ICU

需行颈椎手术的患者术前往往因为颈椎的损伤如颈椎骨折、脱位等原因导致颈椎的完整性与稳定性被破坏，如不对颈椎进行活动限制，则有可能会导致脊髓和神经被压迫损伤，进而影响患者呼吸功能和神经功能，产生严重后果[1-2]。因此，在施行全身麻醉诱导，进行面罩正压通气过程中，则应避免发生颈部过度屈伸，以杜绝有可能引起的脊髓损伤或脊髓二次损伤[3]。因此，在不改变颈部屈伸的情况下提升正压通气效率就显得尤为重要了。本研究拟评价鼻正压通气循环模式在颈椎手术全身麻醉诱导正压通气的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。拟行颈椎手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄28～60岁，患者在清醒状态下经口及双侧鼻孔通气良好、顺畅，不需要任何辅助呼吸，口腔及鼻腔检查未见明显异常。将患者随机分为两组，每组30例，R组采用鼻通气麻醉面罩进行鼻正压通气循环模式，F组采用传统口鼻联合通气麻醉面罩进行口鼻联合通气正压模式。

1.2 实施鼻正压通气循环模式的装置制备 在现有口鼻联合通气面罩基础上，不改变面罩外部结构，仅通过改变面罩内部结构，在面罩鼻型部与口型部之间用一隔板斜行隔开，隔板底部设立海绵垫，与面罩底部的环形气囊齐平，且各连接部位黏合紧密，以保证新型麻醉面罩各部分间及与外部间的气密性。

1.3 方法 患者入手术室后给予开放静脉及动脉(备采血)，常规采用监护仪监测心电图、血压、血氧饱和度。采用注射器注气或放气的方式，将两组面罩装置的气囊进行充气或者放气试验，当将气囊适当用力挤压确保面罩封闭良好后再将面罩进行应用。患者去枕平卧，头部位于正中立位，无前屈、后仰或其他角度的移位。麻醉诱导前嘱患者做3次深呼吸同时吸入100%氧气，以提高患者一定的氧储备。两组患者进行麻醉诱导的用药及用药顺序是：咪达唑仑0.04mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg。患者自主呼吸消失后用四头带固定面罩，确认密闭无漏气后，进行机械正压通气4min，潮气量为8ml/kg，呼吸频率为15次/min，氧气流量为1L/min，吸呼比为1∶1.5。

研究中若患者出现低氧血症(SpO2<90%，并持续10s以上)，则停止面罩通气操作，给予口咽通气管或鼻咽通气管置入后面罩正压通气，必要时立即给予喉罩或气管导管插管正压通气，以保证患者安全。

1.4 监测指标 记录两组患者在全身麻醉诱导面罩正压通气开始后2min、4min的有效潮气量、吸气峰压、动脉二氧化碳分压，观察发生低血氧饱和度及麻醉机风箱下降需快速充氧的发生率。

2 结果

2.1 两组一般资料与退出情况 R组有2例患者麻醉诱导后出现胸壁僵直，F组有1例出现，均退出本研究。两组患者在性别构成、年龄、体重等方面上差异无统计学意义(P>0．05) ，见表1。

表1 两组患者在性别构成、年龄及体重方面的比较

2.2 两组各时点呼吸参数及动脉二氧化碳分压比较 两组患者呼吸参数及动脉二氧化碳分压方面(其中F组剔除了3例出现低血氧饱和度的病例)，与F组相比，R组各时间点的有效潮气量较高，吸气峰压及动脉二氧化碳分压较低(两组正压通气前的动脉二氧化碳分压比较差异无统计学意义)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各时点呼吸参数及动脉二氧化碳分压的比较

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 两组低血氧饱和度及麻醉机风箱下降需快速充氧的发生率比较 与F组相比，R组低血氧饱和度及麻醉机风箱下降需快速充氧的发生率较低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者低血氧饱和度及麻醉机风箱下降需快速充氧的发生率比较[n(%)]

注：与F组比较，▲P<0．05。

3 讨论

全身麻醉手术患者在诱导时需要面罩正压通气法进行预给氧，也就是去氮给氧，以去除肺内及各器官的氮气，充分的预给氧可以增加肺泡、动脉、静脉以及组织内的氧储备，为后续需暂停通气进行的气管插管等操作争取更多的时间，来最大限度地保证患者安全。然而，由于使用了镇静肌肉松弛药物后，使肌肉自身张力作用消失，在仰卧位的情况下，口咽部软组织就在重力的作用向下阻塞了气道，降低了通气效率，传统的口鼻联合通气面罩就是无法避免这一缺陷，造成了通气效率低下，并由此导致部分正压的气体入胃，造成胃胀、返流等风险[4-5]。因此，往往需要患者头后仰或抬下颌才能一定程度地提高通气效率，但这样就会造成一定角度的伸展颈部，加大了颈椎位移角度，对于颈椎不稳定的患者可能会因椎体移位造成脊髓或神经根损伤，严重的高位颈脊髓损伤可影响生命中枢而导致呼吸心跳停止，甚至导致患者死亡。因此，对于颈椎手术，术前麻醉诱导期间，辅助正压通气时，如何在保证头正中位时提升正压通气的效率就显得十分重要了。有研究表明[6-8]，单纯经鼻通气可显著提升通气效率，其机理在于经鼻进入的正压气体，其在口咽部软组织部位的方向是向上的，这样，这个压力就会向上抵消部分口咽部软组织的重力，从而开放气道，提高通气效率。

为此，笔者构建了鼻正压通气循环模式的装置来实现鼻正压通气和充分利用氧流量的循环，利用现有的口鼻联合通气面罩，不改变面罩外部结构，仅通过改变面罩内部结构，在面罩鼻型部与口型部之间用一隔板斜行隔开，隔板底部设立海绵垫，与面罩底部的环形气囊齐平，这样就可以保证面罩整体上与面罩外部密封隔绝。而斜行隔板与其底部的海绵垫，则可保证口型部与鼻型部分隔并保证两部分的气密性，这样就可将口型部与鼻形部分隔开来。采用该鼻正压通气循环装置进行鼻正压通气时，常规置于患者鼻面部，用四头带固定，鼻型部对准鼻部，口型部对准口部。由于麻醉管口所在的位置对准鼻型部，因此，麻醉机的气体经麻醉管口直接进入经鼻通气面罩的鼻型部，由于隔板的作用，使气体无法到达口型部，而直接由鼻型部经鼻进入呼吸道，实现了鼻正压通气，从而达到了在头正中位提升正压通气效率的目的。

潮气量与吸气峰压是评价通气效率的良好指标，有研究认为[9]，在潮气量、呼气频率、吸呼比等参数设定一致的情况下，较高的实际潮气量与较低的维持一定水平的吸气峰压是正压通气效率高的表现。本研究中，在基本呼吸参数设定一致的前提下，R组相比于F组各时间点的潮气量较高，吸气峰压较低，提示了R组的通气效率更高效，更有效地维持血氧饱和度及更好地排出二氧化碳，避免二氧化碳蓄积所带来的副作用，结果显示R组各时点的动脉二氧化碳分压更低，低氧血症的发生率较低也证实了这一点。

此外，利用该鼻正压通气循环装置在通气循环的呼气相时，由于面罩内部隔板的作用，口型部是对外封闭的，呼出气无法由口型部排出大气中，而是由口腔与鼻腔后方的人体解剖通道间接通过鼻到达鼻型部，与经由鼻型部呼出的气体汇合，再由鼻型部通过麻醉管口进入麻醉机，完成了一次正压通气循环，高效地利用气体，在新鲜氧流量仅1L/min的条件下就可以很好地有效维持通气循环，本研究中，麻醉风箱下降需要快速充氧的发生率较F组低，一方面证实了面罩的密封性良好，另一方面也证实了正压气体进入胃部的发生率较低，安全性更高。多数研究证明，超声胃容量是检测正压气体是否进入胃部的良好指标[10-11]，但在本研究中，尚未就这一方面进行相关更进一步的观察，有待后绪的研究中进行相关的研究与探讨，从而更直观地证实经鼻正压通气循环模式的效能。与此同时，本研究是在不改变头位的情况下完成的，可以最大限度地避免颈椎活动的同时完成出色的通气效率，也证实了鼻正压通气循环模式在颈椎手术全身麻醉诱导正压通气中应用的安全性及有效性。

综上所述，鼻正压通气循环模式在头正中位，不采用托起下颌方法的情况下，能给予颈椎手术患者全身麻醉诱导提供更优质的正压通气效率，节省了氧流量，安全性高，避免不良并发症的发生。