眼外伤继发难治性青光眼手术治疗的效果评价

胡昌波 张 键 李环宇 田 蓉 赵秋兰 湖南省常德市第一人民医院眼科 415000

眼外伤继发难治性青光眼患者多以药物作为眼压首选控制方案，或联用手术治疗，但眼压控制效果多不佳，这与眼部在遭遇外伤后其局部病灶特殊病理情况等有关，比如外伤以及局部炎性反应均对患眼房角产生刺激，继而引发小梁发生纤维化，甚至波及前房角周边，因此临床医生需要积极探讨理想的手术方式以降低眼压，改善视力，并且保证患者的安全性[1-2]。传统小梁切除术有一定的疗效，但是仍需要改进，复合式小梁切除术联合海乐氟填充在既往的研究中证实对眼外伤继发难治性青光眼患者有良好的效果。鉴于此，本研究特采用回顾性对比分析方法探讨眼外伤继发难治性青光眼患者理想的手术治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取医院2016年2月—2018年5月收治的30例眼外伤继发难治性青光眼患者，均为单眼患病，且伤后2.5～5d内见高眼压；根据手术方式分组，其中15例患者实施复合式小梁切除术配合海乐氟填充，记入甲组；另15例患者实施传统小梁切除术记为乙组。甲组中男8例，女7例，年龄27～69岁，平均年龄(39.2±4.2)岁，左眼7只，右眼8只；钝挫眼球损伤7例，眼球穿孔伤5例，化学损伤3例；乙组中共有男9例，女6例，年龄29～71岁，平均年龄(39.3±4.4)岁，左眼8只，右眼7只；钝挫眼球损伤8例，眼球穿孔伤4例，化学损伤3例。组间临床资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)入院后接受血常规及眼底检查等检查，结合明确创伤史，明确眼外伤继发难治性青光眼；(2)意识清楚，无精神系统疾病；(3)所有患者、家属均对研究内容知情同意，自愿参与，并在医院伦理委员会监督及允许下同医院签订知情同意书。排除标准：(1)晶状体移位，以及玻璃体损伤；(2)凝血障碍；(3)除眼外伤以外其他原因导致的继发难治性青光眼；(4)传染性疾病；(5)肿瘤；(6)哺乳期、妊娠期女性；(7)严重内科疾病。

1.2 方法

1.2.1 乙组采取传统小梁切除术进行治疗：在显微镜下开展手术治疗，利多卡因局麻，待麻醉成功后，以穹窿部1、3点角膜缘作为基底部的结膜瓣，同时做巩膜瓣4mm×5mm。用生理盐水对创面及结膜囊反复冲洗，将巩膜瓣掀开并在瓣下角巩膜缘位置处取1mm×2mm小梁组织切除，并切除周边组织，烧灼止血后平复巩膜瓣，将其两端缝合固定于浅层巩膜组织上，点1%的阿托品滴眼液，对球结膜连续缝合，半球后将2万U的庆大霉素和2.5mg地塞米松注入，单眼包扎。

1.2.2 甲组采取复合式小梁切除术配合海乐氟进行治疗：其手术方案在乙组方案基础上，当前房变浅后实施小梁切除，切除范围为1mm×3mm，同时配合海乐氟填充，并以前房作为穿刺口，注入平衡盐溶液(BSS)，然后观察液体流出情况，分析缝线松紧程度以便及时调整。

1.3 观察指标 (1)对比手术前后昼夜眼压差、平均眼压变化，分别于手术前1d、手术后3个月采用眼压测量仪对患者手术前后昼夜眼压进行测量，计算昼夜眼压差和平均眼压；(2)评价并对比术前、术后1个月和术后3个月视力变化情况，分别于上述时刻采用视力表对患者的视力情况进行检测，所得数值越低表示患者的视力越高；(3)对比术后并发症发生率：所有患者术后均给予为期3个月的跟踪随访，统计并发症情况。

2 结果

2.1 手术前后昼夜眼压差、平均眼压变化 术后1个月和术后3个月2组昼夜眼压差和平均眼压均明显降低(P<0.05)，术后3个月数据均明显低于术后1个月(P<0.05)，且手术后甲组昼夜眼压差和平均眼压均低于乙组(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后昼夜眼压差、平均眼压变化

注：与手术前对比，aP<0.05；与术后1个月对比，bP<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 不同时刻视力变化情况 2组术后3个月和术后1个月的视力均明显高于术前(P<0.05)，且术后3个月的视力均明显高于术后1个月(P<0.05)，甲组术后1个月和术后3个月的视力明显高于乙组(P<0.05)，见表2。

表2 不同时刻视力变化情况

注：与术前比较，aP<0.05；与术后1个月比较，bP<0.05。

2.3 术后并发症发生率 甲组无并发症，乙组有1例前房炎性渗出，2组术后并发症发生率分别为0%(0/15)、6.67%(1/15)，对比差异无统计学意义(χ2=1.034，P=0.309)。

3 讨论

青光眼是目前全世界范围内最常见的致盲眼病之一，其治疗目的是控制眼压、保证眼压维持在正常范围内，避免病情继续恶化。小梁切除术是临床上应用率较高的青光眼治疗性手术，该术式在外滤过手术术式中属于经典方案，在控制眼压、避免视力下降方面具有良好的疗效。继发性难治性青光眼是临床上常见的青光眼类型，大多由于眼外伤引起，比如钝器击打、穿通伤以及化学刺激等，故此类患者多同时承受眼外伤及高眼压痛苦，尤其是部分患者存在有不同程度的视神经损伤，且临床治疗的难度明显高于原发性青光眼[3]，如未能及时获得有效治疗，将耽误最佳治疗时机，很容易导致患眼视力迅速大幅度下降，特别严重者，甚至可导致失明，造成患者身心双重压力或负担。而且难治性青光眼使用药物控制眼压，或常规抗青光眼手术控制眼压难度较大，预后也较差，这主要与小梁网疏导眼部房水功能发生障碍等有关，可导致眼内房水阻滞，房水过多，使得眼压不断增加，对眼球、眼部血管及神经等部位产生压迫作用，多依靠手术降低释放房水、降低眼压，缓解临床表现，而且小梁切除术本身可诱发巩膜纤维化以及结膜瘢痕化等后果，继而引发一系列相应临床表现，影响手术治疗效果。而眼外伤继发难治性青光眼患者常规手术效果不佳，仅能够在一定程度上降低眼压，改善视力，这表示手术效果仍有待改进，且术后房水释放过多等并发症发生风险较高[4]。因此，需要积极探讨高效合理、安全方便的手术方式以改善临床治疗效果。

本次研究中术后1个月和术后3个月甲组昼夜眼压差、平均眼压数据均较乙组显著改善，且甲组术后视力均明显高于乙组，甲组并发症发生风险稍低于乙组；传统小梁切除术主要是通过直接疏通小梁网，促使房水顺利经由小梁网被释放，达到降低房压的治疗目标。而本次研究结果表明，复合式小梁切除术配合海乐氟填充相较于传统小梁切除术在眼外伤继发难治性青光眼患者中能够降低眼压，改善视力，并且安全可靠；这与复合式小梁切除术中应用海乐氟填充能够一方面建立房水释放新通道，将房水从小梁网引导至结膜下方，再经邻近组织吸收房水，其优势在于引流口上层的巩膜比较牢固，能够对房水外流量、流速进行一定的控制，另一方面可降低滤过泡瘢痕化的发生风险，避免房水外流过多导致的浅前房、滤过强的情况等方面有关，而且该术式还可降低术后切口渗漏、爆发性脉络出血等并发症的发生风险，效果确切且安全性良好[5]。因而，复合式小梁切除术配合海乐氟填充在眼外伤继发难治性青光眼患者中应用能够促进患者视力的快速恢复，临床应用的价值较高，相较于传统小梁切除术具有明显的优势，类似的结论在既往的报道中也得到证实。由此可知，复合式小梁切除术在眼外伤继发性难治性青光眼患者中应用具有多方面优势，值得借鉴。但本次研究样本数较小，而且研究时间有限，如有需要，可扩大研究样本，延长研究时间，以进一步深入研究。

综上，建议在眼外伤继发难治性青光眼患者中采用复合式小梁切除术配合海乐氟填充手术治疗，不仅有助于降低眼压，还可改善视力，安全可靠，值得推广。