锥形束CT 在牛牙症诊断及治疗中的导航作用

李凤霞 田 恬

牛牙症(taurodontism)是一类特有的牙体畸形，是在牙齿的发育过程中，釉牙骨质界水平向正常收缩发生障碍，并且牙髓腔在垂直方向上伸展，导致髓室底和根分叉向根方移位[1]。牛牙症在人群发病率较低，常发生于磨牙及前磨牙，Darwazeh[2]等报道高达26.7%的牛牙症患牙存在不同程度的髓石及根管钙化,伴随其特殊的髓腔形态给根管治疗造成很大的困难[3]。本文通过报道CBCT 影像学分析技术辅助诊断治疗上颌第一磨牙牛牙症一例，进一步说明CBCT 的应用价值。

1.临床资料

患者，男性，67 岁。因“左上后牙咬合不适1周”前来就诊。10 年前，曾于外院“牙髓治疗”。既往史：自述体健。检查：26 近中邻合面见银汞充填体，边缘龋坏，无探痛，叩痛(+)，松动度(-)。X 线片示：26 冠部近中高密度影像达髓腔，髓腔钙化成线状，根管内未见充填物影像，根管影像模糊，根尖周牙周膜间隙微增宽。见图1。诊断：26 慢性根尖周炎(不完善牙髓治疗后)。治疗计划：26 根管再治疗+冠部修复。处置：26 上橡皮障，降低咬合，去旧充填物，揭顶，根管显微镜下见髓腔狭窄，髓室底较深，如图2 显示，超声ET20 去除根管口钙化物，探及远颊及腭侧根管口，疏通远颊及腭侧根管至15#，未及近颊根管口。玻璃离子暂封，为进一步明确根管形态及走向建议CBCT。

CBCT 横断面显示，3 根管影像，MPR 重建示髓室高度增加呈长方形，髓腔钙化变窄，髓底向根尖方向移位，牙根较短小，根管影像不清，腭侧根管根尖周暗影(如图3)。应用CBCT 辅助测量软件(MPR)重建矢状位牙体和髓腔长度，数据如下：髓腔垂直长度约为6.5mm，髓室顶最低点至最长根管的根尖处距离为14.8mm，髓室底至釉牙骨质界的距离为3.8mm(如图4),即：TI=0.44。患牙诊断：1)重度牛牙症；2)慢性根尖周炎；对患牙进行3D 重建明确牛牙症(如图5)。26 上橡皮障，去暂封，结合CBCT，明确近颊根管的走向，根管显微镜下使用超声ET20 以及ET40 辅助去除近颊根管冠1/3 钙化物，探及近颊根管口，依次使用6#、8#、10#C 锉疏通根管，电测根长：MB=20mm，DB=21mm，P=22mm。镍钛预备根管至F2，根管内封入Ca(OH)2糊剂，GIC 暂封。2 周后复诊，患牙未诉不适。热牙胶+iRoot 根管糊剂垂直加压充填根管，完成根管治疗。术后拍摄X 线片显示，根管充填恰填(如图6)。1 周后嵌体冠修复。

图2 髓腔显微镜下观

图3 CBCT 重建横断面观、冠状面观及矢状面观

图4 CBCT 重建矢状位观，测量TI 相关数据

图5 拍摄CBCT 后应用MPR 患牙3D 重建图

图6 术后根充片

2.讨论

Keith(1913)年首次提出了“牛牙症”的概念[4]，牛牙症病因复杂，多数研究认为牛牙症发生的直接原因是Hertwig 上皮根鞘内陷的延迟[5]，此外，有报道遗传因素以及釉质发育不全均与牛牙症发病相关[6，7]。

本例患者髓腔内存在弥漫性钙化，为线状髓腔，且根管内存在不同程度的钙化，在治疗过程中发现近颊根管钙化较明显，根管口难以寻及，可能与近颊根管自身细小的解剖结构有关。

目前国内大多数地区仍然通过传统X 线检查诊断牛牙症，但是，许多因素如根管的变异、不同的拍片投射角度、解剖关系的重叠等都会干扰医生的判断能力，给牛牙症的正确诊断和治疗带来困难。本例患者术前X 线片比较模糊，无法确诊患者是否存在牛牙症，在根管治疗过程中发现髓腔高大、根管口钙化致近颊根管难以寻及时遂行CBCT拍摄，通过其后处理软件(MPR)重建图像进行辅助测量，符合牛牙症诊断，另外，本例牛牙症患牙根管伴有不同程度的钙化，为后续探查根管、预备根管、充填根管增加了难度。借助CBCT 可以从多个角度更直观准确的反映根管走向、钙化的长度、位置、及变化，为钙化根管的治疗提供可靠的信息[8]。

笔者建议在根管治疗过程中充分分析CBCT，结合根管显微镜的照明和放大功能准确定位钙化根管口，采用超声设备去除根管上段钙化物，同时，配合使用小号C 锉和以及EDTA 根管凝胶疏通根管，使用可预弯的记忆型镍钛锉预备弯曲度较大的根管，以防止出现器械分离，采用热牙胶充填技术严密充填根管，通过这些措施的实施可以有望提高牛牙症根管治疗的成功率。