肺癌转移至口腔颌面部5 例分析

孙彦维 周 健

肺癌晚期常常发生脑、骨、肝转移，很少转移到口腔颌面部。口腔颌面部转移癌发生率较低，在恶性肿瘤患者中仅有1%被发现有口腔转移[1]。全身的恶性肿瘤可通过血循环或淋巴循环转移到口腔颌面部，可转移到骨组织，也可转移到软组织，据统计，转移到骨组织的发生率要高于软组织，骨组织转移中，下颌骨转移要多于上颌骨，且下颌骨后部居多[2]。口腔颌面部软组织的转移较少发生。

口腔颌面部转移癌原发灶的分布较广泛，常见的有肺、肝、肾、食管、直肠等。其中，男性以肺、肾、肝、前列腺较多见，女性以乳腺、生殖器官、肾、结肠直肠多见[2]。

1.临床资料

临床资料选自天津医科大学总医院1997～2018年肺癌转移至口腔颌面部的5 例患者，具体分析如下。

表1 5 例口腔颌面部转移癌

2.结果

本组5 例患者，转移均发生于口腔颌面部的软组织，颌面部4 例，口腔内1 例。病例1、4 为肿物切除术，病例2、3 为部分肿物切除术，病例5 为肿物切取活检术，切除组织均送病理。

5 例患者发病年龄均在60 岁以上。自发现肿物到就诊的时间15～60 天不等。病例2 有肿物局部的肿痛感。病例1～3 肿物表面皮肤完整，病例4 表面皮肤破溃，见少量淡黄色分泌物。病例5 全口牙龈肿物质脆，表面可见糜烂和血痂，伴有咳血的症状。

病例1 为肺腺癌术后的患者，病例4 患者肺鳞癌病史，3 个月前于天津市胸科医院诊断肺鳞癌，化疗治疗。病例2、3、5 为首先就诊于口腔科，转移灶病理免疫组化提示转移来自于肺，且肺部肿瘤均有胸CT 的支持。5 位患者明确诊断后，均放弃进一步的治疗，有的要求转天津市肿瘤医院继续治疗，有的自动出院，有的仅要求对症支持治疗。其中病例5 仅对症支持治疗1 个月后，因拒绝肿物的治疗，牙龈肿物生长迅速，口腔被牙龈肿物填塞，拒绝气管切开等抢救措施，最终因呼吸循环衰竭病逝。

3.讨论

肺癌是最常见的恶性肿瘤，是导致人类死亡的常见原因之一。有研究人员统计，肺癌与吸烟的关系较为密切。但近几十年来，女性肺癌的死亡率显著增加，在工业化国家，导致女性死亡的恶性肿瘤中，肺癌已经超过了乳腺癌，有证据表明吸烟以及其他的危险因素(环境烟草烟雾，污染，家族史和饮食)对男女性肺癌的发展起重要的作用[1]。本组病例中，男性2 例，女性3 例，女性相对较多。

3.1 发病机制 口腔转移癌的发病机制目前仍不清楚。Rémi Curien[3]认为口腔转移癌的发生有3种可能的原因：局部炎症对转移的细胞有吸引作用，慢性炎症组织中丰富的血管网可以阻止转运中的细胞[4]，血管的最大渗透性及黏附分子的存在，使转移的细胞容易进入牙龈组织[5]，胶原酶和弹性蛋白酶等蛋白水解酶允许肿瘤细胞降解细胞外基质，并支持肿瘤细胞的黏附[6]；面颈部转移的另一致病机制可能是Batson’s 丛，一个没有瓣膜的椎前静脉网，允许肿瘤细胞从肺部向面部逆行交叉转移[5，7]；最后，肺癌的转移可能通过支气管气管途径直接扩散转移。Hentati D[8]认为最有可能的传播途径是血源性的；另外，肺癌患者通过咳痰在口内质脆的牙龈中局部植入癌细胞，这可能是牙龈转移癌的另一种可能的发生机制。

3.2 口腔颌面部转移癌的诊断 对于口腔颌面部转移癌的诊断，有些患者有肺癌的病史，如本组病例中病例1、4。局部的表现可有肿物的生长加速，肿物表面皮肤粘膜的破溃，糜烂，出血，肿物的质地较硬等表现，最终通过病理明确诊断。对于有些患者，因口腔肿物首先就诊于口腔科，病例2、3、5，根据肿物的临床表现，病史，肿物的病理来明确诊断，其中病理中的免疫组化染色结果可提示原发灶的来源，据此进行肺部的相关检查，进而明确诊断。口腔区域是转移性肿瘤不常发生的部位，大约25%的口腔转移已经被发现是转移性扩散的第一迹象，23%的口腔转移是远处有未被发现的恶性肿瘤的第一迹象[2]。所以口腔颌面部转移癌准确且及时的诊断至关重要。

3.3 鉴别诊断 颌面部肿物伴感染时，需要和炎性包块相鉴别，炎性包块通常有红肿热痛的表现，且抗炎治疗多可使包块缩小或症状改善，而肿物伴感染时，抗炎可使肿胀有所缓解，但包块仍存在。颌面部的肿物，需要进行良恶性的鉴别，其中恶性肿物还要区别是原发肿物还是转移性癌。颌面部良性肿物通常肿物的质地较软或中等，表面光滑，皮肤粘膜无破溃，肿物界限清楚，病史较长，生长缓慢，最终通过肿物的病理来区别。原发恶性肿物根据肿物临床表现特点，以及多有周围骨质的破坏，及颌下颈部淋巴结的肿大等；而转移癌临床表现与原发恶性肿物相似，但周围骨质可无破坏，颌下及颈部可无肿大的淋巴结等特点。吴运堂[9]研究显示口腔软组织转移癌瘤可以无骨改变(4/10)，也可有牙龈癌样(5/10)或牙周病样骨破坏(1/10)，口腔软组织转移癌瘤周围骨组织的表现是多样的。原发恶性肿瘤和转移癌的最终鉴别还要通过病理来明确，免疫组化的表现是不同的。口腔内的牙龈转移癌常常伴有出血、感染，需要和牙龈瘤，全身疾病(如血液病)的口腔表现以及牙龈癌相鉴别。

3.4 治疗 恶性肿瘤的治疗一般包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗、靶向药物治疗等综合治疗。其中腺癌对放射线不敏感，鳞癌对放射线中度敏感。肺癌出现远处转移者均为IV 期，IV肺癌以化疗为主要手段，药物应根据病理类型来选择，治疗目的为延长生命，提高生活质量。随着近年来分子生物学的发展，生物治疗通过调动机体本身的抗癌功能，以自身功能调节的方式消灭残余癌瘤，达到临床治愈的目的。在肿瘤的治疗中，靶向治疗是一种新型的治疗方式，靶向治疗药物进入体内会特意地选择致癌位点相结合，使肿瘤细胞特异性死亡。对于放疗或化疗失败的非小细胞肺癌患者，可考虑口服靶向治疗药物Gefitinib，为表皮生长因子受体抑制剂，经验表明，Gefitinib 对女性非吸烟的肺腺癌可能有特别的效果[10]。

3.5 预后 肺癌起病隐匿，很难被发现，早期转移扩散且预后不良，80%的肺癌在诊断后的一年内死亡，5 年生存率14%[10]。肺癌出现转移，均为疾病的晚期，口腔颌面部转移癌患者预后一般均较差，多数病例在1～2 年内死亡。

4.结论

口腔颌面部转移癌的患者通常为肺癌的晚期，所以对于肺癌的患者，其原发灶及转移灶要及早诊断治疗，以提高患者的生活质量，延长患者的生命。