老年口咽鳞癌临床特征及手术治疗预后分析

袁 苑 郭传瑸

口咽癌是指发生于口咽部(舌根、软腭、腭扁桃体、咽壁)的恶性肿瘤，口咽部肿瘤占头颈部恶性肿瘤的10%至15%[1]。

口咽鳞状细胞癌(以下简称口咽癌)的临床病理学特征在不同地域、种族、性别、生活习惯等的人群中有较大差异[2]，目前针对老年(≥60 岁)口咽鳞癌患者的研究较少，本研究对老年口咽癌患者的临床病理学特征进行分析，并对其行初期手术治疗的效果和预后相关因素进行研究，希望对今后的临床工作有一定指导作用。

1.研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2008 年至2013 年于北京大学口腔医院行行初期手术治疗、原发口咽鳞状细胞癌、无同时期第二原发癌、无放疗化疗病史、年龄大于等于60 岁的患者。共纳入患者45名，其中男性32 名，女性13 名，年龄60～78 岁，平均年龄66(66.1±5.4)岁。

1.2 研究方法 通过病历资料及电话、信件回访收集纳入病例的临床病理学信息(年龄、性别、肿瘤部位、首发症状、吸烟史、饮酒史、临床分期、手术治疗、淋巴结转移情况、肿瘤分化程度、放化疗情况等)及肿瘤复发转移、生存情况，进行统计学分析。

1.3 统计方法 通过病历等资料收集纳入患者的临床信息，随访这些患者的生存情况。对以上资料进行统计分析，采用卡方检验、t 检验、Kaplan-Meier 生存分析、Cox 回归模型多因素分析等进行，以P＜0.05 认为具有显著统计学差异。统计分析采用SPSS 20.0 软件进行。

2.结果

本研究从年龄、性别、烟酒习惯、临床症状、肿瘤大小、分化、淋巴结转移情况、手术方式、治疗效果及生存预后等方面分别对老年口咽鳞癌患者病例进行统计分析，并得到相应结果。

2.1 临床特征 符合纳入条件者45 名，其临床特征见表1。

患者平均年龄66 岁(66.1±5.4)。男女性别比2.5。男女患者吸烟史(≥10 包-年)、饮酒史(以酒精量计算，≥800 克/年)存在差异(84.4%vs 7.7%，P＜0.05、65.6%vs 0，P＜0.05)。男性发病年龄早于女性(65.4 vs 67.8，P=0.121)，吸烟饮酒者发病年龄较不吸烟不饮酒者早(65.2 vs 66.9，P=0.319)，但均未达到统计学差异水平。

患者就诊时主诉症状常为咽喉疼痛、吞咽不适、异物感，或因疼痛发现肿物、溃疡等，占全部主诉的71.1%(32/45)，此外有少量颈部肿物、局部麻木感、出血等主诉症状。主诉病史0.5～30 个月(平均时间4 个月，中位时间3 个月)。男性饮酒患者中T3-4 期患者占33.3%，而不饮酒患者中仅占9.1%，虽无统计学差异(P=0.141)，但可能由于大量饮酒导致局部黏膜感觉功能减退，患者不能早期察觉肿物。

表1 老年口咽鳞癌患者45 人临床特征

2.2 手术操作 所有患者均进行了以根治为目的的肿瘤手术切除。21 例患者采取了下唇切开、下颌骨劈开入路。随病灶体积增大，手术经下唇切开、下颌骨劈开入路的概率增加，同时截骨、气管切开的概率也增加。

45 名患者中，40 名患者术中行同期颈淋巴结清扫。34 人行肿瘤同侧颈淋巴结清扫，6 人行双侧颈淋巴结清扫。46 侧颈清扫中，16 侧行改良根治性颈清扫(MRND)，18 侧行肩胛舌骨上颈清扫(SOND)，4 侧行根治性颈清扫(RND)，8 侧行Ⅰ至Ⅳ区颈清扫。

2.3 病理学特征 45 名老年口咽鳞癌患者的病理学特点见表2。

表2 45 名口咽鳞癌患者病理学特点

46 侧颈清的转移率为52.2%(24/46)，涉及186 个颈部淋巴分区，转移率26.3%(49/186)，1063 个淋巴结，转移率6.4%(68/1063)。Ⅱ区淋巴结最常受累(22/46)。

与淋巴结转移相关的危险因素为肿瘤的病理分化程度(P=0.001)及肿瘤体积(P=0.012)，病理分化程度越差、肿瘤体积增大，淋巴结转移风险越高。肿瘤T 分期与浸润深度相关(P=0.010)，即肿瘤越大，越容易向深处浸润，这与肿瘤的生物学习性相符。

在术前诊断有淋巴结转移的患者中，76.5%(13/17)由病理结果证实。另外28 人术前诊断为cN0，23 人行颈淋巴清扫，其中8 人病理结果显示有淋巴结转移，淋巴结隐匿性转移率达34.8%。

2.4 治疗效果 17 名患者术后接受了辅助放疗，剂量在55～70Gy。随访时间1～93 个月，中位随访时间37 个月。3 年疾病特异生存率(DSS)为70.8%(图1)。总生存率(OS)为68.3%，无复发生存率(DFS)为66.1%。

各变量3 年疾病特异性生存率情况见表3。

进展期(T3-4)肿瘤较早期肿瘤(T1-2)生存率明显下降(48.5%vs 78.6%，P=0.005)。淋巴结转移、肿瘤分化程度差使生存率显著下降。肿瘤浸润深度增加、吸烟饮酒均有造成生存率下降的趋势。早期患者(pTNM1-2)是否行放疗对生存率无明显影响，而在晚期患者(pTNM3-4)中，放疗明显提高了生存率，使得其与早期患者生存率间的差别无明显统计学差异。

图1 三年疾病特异性生存率

表3 各变量3 年疾病特异性生存率情况

单因素分析及多因素分析生存预后因素见表4。

表4 三年疾病特异性生存率相关因素分析

经Cox 回归模型多因素分析，淋巴结分期、辅助放疗是影响患者预后的独立危险因素。

3.讨论

在本研究中，62.2%的患者吸烟，46.7%的患者饮酒，44.4%的患者两项嗜好均有。重度吸烟口咽鳞癌患者的预后较差，且应用初期放疗效果不及手术治疗[3]。本研究中，烟草及酒精使用均使生存率下降。可能由于患者的报告偏倚、二手烟情况未能记录等，使得烟草酒精的影响未能充分体现，这也是我们今后的工作中值得关注的问题。

口咽鳞癌是一类侵袭性很强的恶性肿瘤，早期淋巴结转移多见[4]，本研究60%的患者有病理证实的淋巴结转移，65%的患者处于pTNM3-4 期。Ⅱ区颈淋巴结是转移最常见的部位，这与口咽部淋巴引流相关。病理分化程度越差、肿瘤体积增加，淋巴结转移风险越大。晚期患者无论选择手术或非手术治疗方式均预后较差[5]，在本研究中，pTNM晚期患者生存率降低，但手术加辅助放疗使晚期患者生存与早期患者无显著差异。

在本研究中，术后辅助放疗使得晚期患者的生存率提高，对于早期患者则无明显作用。结合NCCN 指南所建议的阳性切缘及淋巴结转移患者使用放疗，我们建议pTNM 晚期患者接受放疗，而考虑到放疗的毒副作用及早期患者的良好预后，不建议其行术后放疗。

本次研究中患者的3 年疾病特异性生存率(DSS)为70.8%，总生存率(OS)为68.3%，无复发生存率(DFS)为66.1%。多因素分析中淋巴结分期、辅助放疗是影响患者预后的独立危险因素。