规范化护理在预防SAP患者下肢DVT形成中的效果研究

李 肖,唐娅萍，叶向红，邹 洪

近年来，重症急性胰腺炎(SAP)的发病率日益上升，因其病因复杂、病情发展快等特点，导致并发症多，病死率高达30%以上[1]。SAP早期引发的炎症反应、血液流动学变化、代谢紊乱等病理变化导致的低血容量性休克、血液高凝状态，易促发下肢深静脉血栓（DVT）的发生[2]。由于DVT形成早期具有一定的隐匿性，部分患者没有明显临床症状，以致常不能及时发现、诊断，从而延误治疗，严重者导致部分患者出现肺栓塞或下肢DVT后遗症[3-4]。有文献报道，在伴有胰周积液但无组织坏死的SAP患者中，出现下肢DVT的概率为3%，而在出现胰腺组织坏死的SAP患者中为57%[5]，并且，其中 22%～29%的DVT患者可能并发致命的肺栓塞[6]。然而，目前对于预防SAP伴发下肢DVT的护理研究报道多属经验性总结，尚无科学、规范化的护理方案[7]。因此，笔者通过回顾性分析近年来西部战区总医院普外中心收治的SAP患者临床资料，对比予以不同护理方案治疗的两组患者DVT发生率及凝血指标等，以求明确SAP病程中的规范化护理能否有效预防患者出现下肢DVT。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2017年8月～2018年7月入院治疗的60例SAP患者，在取得患者及其家属的知情同意，并经医院医学伦理委员会批准后展开此研究。病例纳入标准：APACHEⅡ评分≥8分；年龄18～75岁；住院时间≥1 w；卧床≥72 h。排除标准：既往有肿瘤、血栓、静脉曲张、血小板减少症病史；孕妇或近3个月使用抗凝药物及出血的患者。按照患者入选顺序编号，采用奇偶数法分为观察组与对照组，各30例，两组的年龄、性别、疾病严重程度等比较均无显著差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均按照SAP常规治疗，给予补液、抑酸、抑酶、抗炎、肠内肠外营养支持等对症治疗。观察组在此基础上，采用专业量表对DVT发生的相关因素进行系统、规范、持续的科学评估，并根据评分等级动态调整治疗及护理措施。对出现下肢DVT症状和/或体征的SAP患者，进行常规下肢血管彩超检查，以明确静脉内有无血栓形成。

1.3 护理

1.3.1 对照组 给予SAP常规护理措施：（1）根据病情，指导患者适量活动，早期下床，为避免下肢受凉引起静脉痉挛，应注意保暖。（2）每日测量患者双下肢腿围，具体测量方法：使用软尺分别测量双下肢踝上5 cm、髌骨下10 cm及髌骨上15 cm的周径。判断标准：患肢周径＞健肢周径≥7 cm为重度；患肢周径＞健肢周径4～6.9 cm为中度；患肢周径＞健肢周径≥3.9 cm为轻度。（3）选着宽松、柔软的衣裤鞋袜，提高其舒适度。（4）保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，不在下肢行抽血、输液等有创操作（放置血液透析管除外）。（5）保持良好的睡眠和乐观的心态。（6）给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低脂、低胆固醇含纤维素高的食物，忌辛辣、刺激、油腻食物，可根据病情鼓励患者多饮水，以降低其血液黏稠度。（7）发生血栓的患者需保持大便通畅，不可用力排便，避免因腹腔压力增高，加重病情。（8）辅助检查，每周行下肢血管彩超检查，观察血流情况，每3 d抽血检查凝血指标，观察凝血指标变化。

1.3.2 观察组 在上述常规护理的基础上，采用Autar量表对DVT发生的相关因素进行系统、规范、持续的评估。首次评估在患者入院24 h内由护理组长完成，并根据评分结果确定危险等级（低危、中危、高危）。此后低危患者每周复评1次，中危患者每3 d复评1次，高危患者每天复评，并根据指南要求[8]，对不同危险等级的患者给予相应的护理措施：（1）低危风险患者：采用常规护理措施，协助患者每2 h翻身1次（顺序为：左侧-平卧-右侧）；并在床上做下肢屈、伸、内翻、外翻运动以及足踝的"环转"运动，每组动作重复20次，持续约15～20 min。同时协助患者进行腓肠肌和比目鱼肌的挤捏运动，15 min/次，3次/d，以加速下肢静脉血液回流，促进患者早期下床活动。（2）中危风险患者：除采用低危风险患者基本措施外，使用辅助器械进行下肢功能锻炼，如：采用间歇充气压缩泵(IPC)治疗，4 次/d，30 min/次；患者离床活动期间穿着循序减压弹力袜(GEC)。（3）高危风险患者：除采用中危风险的护理措施外，常规给予低分子肝素钙5000 U皮下注射，1次/d，作为预防性用药；对于已出现下肢DVT的患者，则需予以放置溶栓导管，配合使用溶栓、抗凝药物进行抗栓治疗。留置溶栓导管期间，需注意保持管道通畅，避免滑脱，同时密切观察患肢皮肤及肢端血循环情况，注意有无皮下出血等征象。

1.4 观察指标 在治疗前后，分别采集患者静脉血标本，检测纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间等凝血指标；统计患者住院期间下肢DVT和下肢DVT亚临床症状（下肢局限性压痛、肿胀，下肢凹陷性水肿等）的发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢DVT发生率比较 在住院期间，观察组出现1例下肢DVT患者，发生率为3.3%，而对照组出现6例下肢DVT患者，发生率为20.0%，对照组下肢DVT发生率显著高于观察组（P＜0.05）。

2.2 亚临床症状比较 与对照组比较，观察组下肢DVT亚临床症状出现显著降低（P＜0.05，表1）。

表1 两组亚临床症状比较（例，n=30）

2.3 凝血指标变化比较 治疗后，两组凝血各项指标均有不同程度的改善，而观察组的改善幅度大于对照组（P＜ 0.05，表 2）。

表2 两组治疗前后凝血功能指标变化比较(n=30)

3 讨论

DVT发生的机制为血液高凝状态、静脉血流瘀滞和静脉内膜损伤导致的凝血机制活化，血液中出现不溶性固态血栓，阻塞终末血管或随血流转移至全身其他器官，引发病变。对SAP患者而言，因发病早期出现液体向第三间隙渗漏，有效循环血量明显减少，出现休克、血液高凝状态等现象，使下肢DVT的发生率增加。因此，对于SAP患者而言，在临床上除了积极的专科对症治疗外，如何寻找一种科学、有效、规范、安全的系统化护理方案，以更好预防患者下肢DVT形成，是目前临床护理工作中亟待解决的问题。

本研究通过回顾性对比分析实施不同护理方案的两组SAP患者下肢DVT发生率、凝血指标及亚临床症状，结果发现，观察组治疗后各凝血指标的改善幅度均大于对照组，亚临床症状亦显著减少，下肢DVT发生率也明显低于对照组（P＜0.05）。究其原因，主要是规范化护理通过采用贯穿于患者整个住院期间的专用Autar量表，对下肢DVT发生的相关因素及病程转归进行系统、规范、持续的科学评估，可尽早发现异常，并根据评估结果，对不同风险级别的患者，及时采取相对应的预见性干预措施，使下肢DVT发生风险率降至最低。同时，也为医生对治疗方案作出及时调整提供充足依据。因此，SAP患者在住院期间，除了针对性给予药物治疗外，规范化的护理在整个疾病转归过程中亦发挥着不可替代的作用。而且Autar量表评分方法简便，较容易筛选出中、高危风险患者，便于及时采取预见性护理措施及相关治疗。

对于明确诊断为SAP的患者入院后，采用规范化护理方案进行住院期间管理，可有效预防SAP患者出现下肢DVT，该方案具有较高的临床意义，值得推广与应用。