人工肝联合CRRT治疗复杂先心病术后肝衰竭的临床研究

刘小燕，陈 欣，周德江

复杂先心病是严重危及患儿生命的一组先天性心脏疾病，具有病情复杂、治疗困难、病死率高等特点，目前主要的治疗方式是采用体外循环（CPB）辅助下外科手术治疗。CPB的体外转流过程致使患儿被迫处于控制性休克状态[1]，而肝脏细胞对缺血缺氧的耐受较差，所以，CPB极易引起肝细胞代谢功能受损。10%～20%CPB辅助下心内直视术后的患儿，术后第2～3 d胆红素和转氨酶显著增高，表明患儿存在不同程度的肝功能损害[2]；而4%的患儿CPB术后会出现肝衰竭[3]。肝衰竭是肝脏功能失代偿的终末状态，其病死率甚至可达75%～80%[3]。目前，临床多采用人工肝血浆置换的方式对CPB术后肝衰竭患儿进行治疗。笔者在临床工作中发现，人工肝血浆置换联合CRRT可以更有效地改善患儿肝功能，本研究对此进行了总结分析，以为该技术的临床应用提供证据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2013年1月～2018年11月医院心血管外科收治26例复杂先心病术后肝衰竭的患儿，其中2013年1月～2015年11月采用人工肝治疗的共12例，作为人工肝组（n=12例），2015年12月～2018年11月在人工肝治疗基础上联合CRRT治疗的共14例，作为联合组（n=14例），均符合肝衰竭诊断标准[4]。 入选标准：（1）年龄 4～13 岁；（2）CPB下行心内直视手术；（3）术后2～3 d出现肝衰竭。排除标准：（1）入 ICU 时间＜48 h；（2）有颈静脉置管及股静脉置管禁忌；（3）因各种原因（如患儿家属拒绝接受人工肝及CRRT治疗）未能行人工肝或CRRT治疗的患儿。

1.2 治疗方法 两组均采取全身支持以及药物对症治疗。人工肝组行人工肝血浆置换治疗，采用Prisma机型和TPE1000滤器，选择PE治疗模式，温度设置为36℃，血流量50～70 ml/min，置换速度150～200 ml/h。抗凝药物选择低分子肝素，首剂35～40 U/kg，肝素钠输注速度维持 25～30 U/(kg·h)，监测ACT频率为30 min/次。联合组在人工肝血浆置换治疗前2 h内行CRRT，采用CVVH治疗模式，根据患儿血压调节血流速度，置换量为15～20 ml/(kg·h)，透析量为20～30 ml/(kg·h)。每位患儿至少连续治疗3 d，每次治疗时间24 h。

1.3 检测指标 分别记录治疗前1 d和治疗后1、3 d，检测患儿的肝功能和凝血指标，包括白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、凝血酶原时间（PT）等；评估急性和慢性健康状况评分系统（APAECHE-Ⅱ）和序贯性器官衰竭评估（SOFA）评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析，计数资料用频数和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组各项临床指标比较无统计学差异（P＞0.05，表 1）。

2.2 两组治疗前后肝功能和凝血指标比较 在治疗后 1、3 d， 两组 ALT、TBIL、AST 和 PT 均逐渐降低，而ALB逐渐升高，且联合组的改善幅度均大于人工肝组（P＜ 0.05，表 2）。

2.2 两组治疗前后APAECHE-Ⅱ和SOFA评分比较 在治疗后1、3 d，两组APAECHE-Ⅱ和SOFA评分均逐渐降低，且联合组均低于人工肝组（P＜0.05，表 3）。

3 讨论

肝衰竭是复杂先心病患儿术后出现的严重并发症，其发病机理尚不明确，可能与手术创伤以及术中CPB对心肌的损伤有关。复杂先心病的婴幼儿的心血管系统未完全发育成熟，手术创伤及心肌缺血再灌注损伤对未成熟的心肌影响较大[5]。血液灌注不能供给组织细胞需要，导致代谢障碍，继而发生功能障碍，严重时甚至会导致坏死，从而引起全身多个器官功能障碍[6]。肝细胞对缺血缺氧更为敏感且耐受差。因此，肝脏更容易受到体外循环的影响而造成器官功能障碍，在肝细胞大量坏死的情况下，极易发展为肝功能衰竭。ALF病情危重且预后差，是复杂先心病患儿围手术期的主要致死原因之一[7]。因此，治疗复杂先心病患儿术后ALF的核心在于减少肝细胞变性坏死以及体内毒素蓄积，促使肝细胞再生。非生物型人工肝是治疗ALF最常用的方法[8]，在成人ALF治疗中得到了肯定[9]。但是人工肝治疗在复杂先心病患儿术后ALF这一领域应用较少，目前尚无统一的治疗方案。

表1 两组一般资料比较

人工肝血浆置换治疗的原理是，暂时替代部分肝脏的功能，通过血浆分离器将含有毒素的血浆和致病物质滤出，同时用相同量的新鲜血浆进行置换，并适量补充凝血因子和白蛋白，以达到维持患儿内环境稳定的目的，为肝细胞的修复提供更多的时间。因肝细胞大量坏死变性而产生并蓄积的各种毒素，因该疗法可得到清除，阻断了肝脏的进一步受损，最终促进肝脏自我修复而提高患者存活率。国外的研究显示，CRRT能够有效调整机体内环境，使全身各个器官维持稳定，还能够改善患者免疫细胞功能，起到重建体内免疫状态的作用[10]。而且由于CRRT在稳定血液中溶质浓度及容量变化中具有较强的优势，中国心脏重症连续性肾替代治疗专家共识建议，术后早期应用CRRT治疗[11-12]。

表2 两组治疗前后肝功能和凝血指标比较

表3 两组治疗前后APAECHE-Ⅱ和SOFA评分比较

尽管人工肝和CRRT对ALF的治疗效果均较为显著，但是二者联合治疗ALF的研究较少。本研究发现，联合组在治疗前1 d、治疗1 d、治疗3 d后，TBIL、ALT、AST明显降低，较人工肝组有显著差异（P＜0.05），表明联合组肝功能改善效果更显著。同时还发现，联合组较同时间的人工肝组ALB水平明显升高,PT显著缩短。这两项指标对肝功能损害均较为敏感，表明人工肝联合CRRT治疗能够明显改善患儿肝功能，促进和维持机体内环境的稳定。不仅如此，在治疗后1、3 d，两组APAECHE-Ⅱ评分和SOFA评分均逐渐降低，且联合组均低于人工肝组，提示人工肝支持治疗是有效的，而联合使用CRRT治疗的效果更好，可进一步提高疗效[13]。

综上所述，人工肝联合CRRT治疗能明显改善复杂先心病患儿术后肝功能衰竭，为复杂先心病患儿术后肝功能衰竭的治疗提供新的临床思路。