自动化腹膜透析治疗尿毒症脑病1例

高 芳，王少清，罗阳燕

病例女，45岁，既往有糖尿病病史10年，因“维持性腹膜透析5个月，意识不清2d，抽搐2次”，于2016年5月3日入院。腹膜透析处方为持续性非卧床腹膜透析（CAPD）：1.5%PD 液 1500 ml，经腹腔灌注，3 次/d，腹膜透析全天超滤200～300 ml，尿量800 ml/d左右。入院查体：血压160/74 mmHg，神志不清，意识模糊，轻度贫血貌，面色苍白，颈静脉无怒张，心肺查体未见明显异常，腹壁膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后辅助检查：血红蛋白82 g/L，血小板221×109/L。血生化：丙氨酸氨基转移酶29 U/L，天冬氨酸氨基转移酶4 U/L，白蛋白 26.9 g/L，尿素氮34.56 mmol/L，肌酐 964.1 mol/L，估算的肾小球滤过率 3.89[ml/(min·1.73m2)]，葡萄糖 14.80 mmol/L，钾 5.61 mmol/L，离子钙 0.97.mmol/L， 磷 1.89 mmol/L；甲状旁腺激素435 pg/ml；β2微球蛋白16.2 mg/L，B型钠尿肽 2012 pg/ml。头颅CT提示未见出血、占位等病变 （图1）；头颅MRI提示双侧基底节区及左侧卵圆中心长T1、T2信号的异常改变（图2）。入院后4 h内发作两次抽搐，发作时伴双眼凝视，第1次持续约1 min，自行缓解；第2次持续2 min，静推安定后缓解，患者进入持续昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）4分。

图1 头颅CT未见出血、占位等病变

图2 头颅MR示双侧基底节区及左侧卵圆中心长T1、T2信号的异常改变

患者入院诊断尿毒症脑病 （癫痫状态），治疗方案由CAPD改为自动化腹膜透析（APD）治疗，APD治疗方案为腹膜透析液1000 ml保留2 h，持续治疗；同时给予丙戊酸钠0.4 g静脉推注，限制饮水及摄入盐分，降压降糖、纠正贫血等综合处理。APD持续治疗24 h后，患者意识恢复，GCS评分15分，丙戊酸钠改为口服0.2 g，1次/d；APD持续治疗72 h，患者未再发作抽搐。APD治疗全天PD液治疗量 10 000 ml，全天超滤 800～1000 ml，24 h 尿量 800ml。72 h后，APD治疗方案调整为1500 ml，保留3 h，全天PD液治疗量9000 ml。患者住院期间APD治疗7 d，患者神志清楚，精神可，未再发生抽搐。于2016年5月14日改为CAPD方案：1.5%PD液2000 ml经腹腔灌注，4次/d。出院后继续门诊随访至2019年8月28日，行规律CAPD治疗，未再发生抽搐，一般情况好。

讨论尿毒症脑病是终末期肾病常见的危急重症，其发病与β2微球蛋白等多种尿毒症毒素升高有关[1]，预后极差。目前临床报告的常规治疗手段有血液灌流（HP）、血液透析滤过（HDF）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等[2-5]，但需要血液透析相关设备，费用较贵、医护人力投入大，多数医院尤其是基层医院无法顺利开展。因此，亟待探寻一种临床简单可行、费用更低廉的治疗方法。自动化腹膜透析（APD）利用腹膜3孔原理的生物特性，可对β2微球蛋白等中分子毒素进行有效清除[6]，且其费用较血液净化治疗更低廉。使用自动化腹膜透析机做APD治疗具有个体化、灵活调整透析处方、达到更好的超滤毒素和水分，减少频繁操作增加感染风险等特点，对抢救危重患者有独特的优势。本例通过APD个体化透析处方调整，有效清除尿毒症毒素，患者神经症状明显改善，预后较好，且花费低廉，患者满意度高。

通过本病例的诊治有以下体会：（1）尿毒症脑病是终末期肾病常见并发症，病情危重，临床上因无血液净化设备以及患者经济条件差，无法行HP、HDF、CVVHDF治疗的患者，可以选择APD治疗。（2）在尿毒症脑病患者合并严重神经病变、意识丧失、重症监护病房无换液操作条件时，APD治疗优势尤为突出。（3）APD治疗价格低廉、医护人力成本投入较低，且能取得较好的临床疗效，值得临床上推广运用。