微创方案治疗急性椎基底动脉闭塞性脑梗死临床研究

邵春香 成红学 张小喜 是明启

焦作煤业集团中央医院神经内科一区，河南 焦作 454000

已有研究显示[1-3]，急性椎基底动脉闭塞可诱发脑干及小脑广泛梗死，临床致死致残率居高不下，患者远期预后较差；而早期有效血管再通被认为是改善此类患者临床预后和提高存活率关键措施[4-8]。目前，临床常用脑梗死血管再通手段包括静脉溶栓、动脉溶栓及机械取栓等；其中多项前瞻性临床研究证实，以取栓支架在病变动脉进行机械取栓可有效提高急性前循环大血管闭塞性脑梗死血管再通效果[9-11]，并被国内外指南作为首选方案加以推荐[2.7.12]；但对于椎基底动脉闭塞所致脑梗死行机械取栓干预是否较动静脉溶栓具有更佳临床收益尚缺乏相关随机对照研究证实。本文旨在探讨静脉溶栓、动脉溶栓及机械取栓方案对急性椎基底动脉闭塞性脑梗死患者近远期疗效及安全性的影响，为临床治疗方案制定提供更多循证医学依据。

1 资料与方法

1.1临床资料研究对象选取焦作煤业集团中央医院2016-01-2018-01收治急性椎基底动脉闭塞性脑梗死患者共135例，以随机数字表法分为A组、B组及C组，每组45例；3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)符合《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》诊断标准；(2)根据影像学检查确诊椎动脉或基底动脉栓塞；(3)年龄>18岁；(4)方案经伦理委员会批准，且患者家属知情同意。排除标准：(1)梗死面积超过脑干2/3；(2)合并颅内动脉瘤、颅内血管畸形或脑疝；(3)出血倾向；(4)肝肾功能障碍；(5)恶性肿瘤；(6)免疫系统疾病；(7)其他动静脉溶栓及机械取栓禁忌症；(8)临床资料不全。

1.3治疗方法A组采用静脉溶栓方案治疗，溶栓药物选择、用量及操作方法参考《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》；B组采用动脉溶栓方案治疗，溶栓药物选择、用量及操作方法参考《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；C组采用机械取栓方案治疗，操作方法参考《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；在取栓前先采用DSA全脑造影确定闭塞脑动脉位置，再释放Solitaire支架达闭塞动脉内，保证支架与血栓紧密结合，将支架与微导管同时撤出，这一操作最多重复3次；对于残留狭窄>50%且无法维持前向血流者立行支架成形术。

1.4观察指标(1)血管再通标准为mTICI分级为2B或3级；(2)NIHSS评分改善良好判定标准为NIHSS评分<4分；(3)术后3个月进行远期预后评价，预后改善标准为mRS评分≤2分；(4)记录术后3个月预后情况；(5)颅内症状性出血判定标准为术后神经功能恶化且NIHSS评分>4分。

2 结果

2.13组血管再通率和NIHSS评分改善良好率比较C组血管再通率和NIHSS评分改善良好率均显著高于A组、B组(P<0.05)；B组血管再通率和NIHSS评分改善良好率均显著高于A组(P<0.05)。见表2。

2.23组随访预后改善率及病死率比较C组随访预后改善率显著高于A组、B组(P<0.05)；3组随访病死率比较差异无显著性(P>0.05)。见表3。

2.33组术后颅内症状性出血发生率比较A组、B组及C组术后颅内症状性出血发生率分别为31.11%(14/45)，26.67%(12/45)，8.89%(4/45)；C组术后颅内症状性出血发生率显著低于A组、B组(P<0.05)。

表1 3组一般资料比较

图1 A：右椎动脉、基底动脉闭塞；B：第一次取栓后小脑后下动脉显影；C，D：第二次取栓后右椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉显影

表2 3组血管再通率和NIHSS评分改善良好率比较 [n(%)]

注：与A组相比，△P<0.05；与B组相比，※P<0.05

表3 3组随访预后改善率和病死率比较 [n(%)]

注：与A组相比，△P<0.05；与B组相比，※P<0.05

3 讨论

急性椎基底动脉闭塞患者往往伴随多种严重神经功能障碍症状，如眩晕、呕吐、肢体瘫痪及吞咽困难等，严重者甚至出现持续高热、消化道出血及昏迷等[5，13-14]；流行病学报道显示[15]，急性椎基底动脉闭塞总体病死率可达70%～90%。医学界认为对于急性椎基底动脉闭塞临床治疗应将快速有效促进闭塞动脉血流灌注恢复放在首位，以控制病情恶化和改善远期预后[16-19]。

目前针对急性脑动脉闭塞患者主要血管再通方案包括溶栓和机械取栓两大类[20-22]；其中静脉溶栓是目前急性脑梗死最为常用和有效治疗手段之一，操作较为简便，医源性创伤小，且治疗费用相对低廉[23-24]；国外学者报道显示[25]，针对118例急性基底动脉闭塞患者行rt-PA静脉溶栓后血管再通率超过64%，但远期mRS评分在2分及以下者比例不足25%，颅内出血比例更接近20%，病死率高达42%；本次研究中，A组血管再通率为33.33%，低于以往研究，笔者认为这可能与血管再通判定标准不同有关，上述研究中TICI分级达2级及以上即可判定，而本次研究中需达2B级。静脉溶栓存在病变部位药物浓度低、治疗过程中缺乏影像学依据、血管再通率不高及出血风险大等问题[26-27]，但鉴于其操作简便和普及率高优势，对于无条件进行其他干预手段基层医院医师仍应将静脉溶栓放在首位[28]。

动脉溶栓方案经微导管注入溶栓药物后可直达血栓，局部药物浓度显著提高，血栓溶解速度明显加快，同时全身溶栓药物浓度下降还有助于避免出血事件发生风险；此外动脉溶栓过程中还可对血栓溶解和侧支循环改善情况进行动态观察[3，29]。本次研究中，B组血管再通率和NIHSS评分改善良好率均显著高于A组(P<0.05)，提示动脉溶栓方案较静脉溶栓更有助于提高急性椎基底动脉闭塞性脑梗死血管再通效果和改善神经功能，与以往报道结果相符[6，13，30-32]；但B组预后改善率、病死率及颅内症状性出血率尽管数据优于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)，笔者认为这可能与纳入样本量不足、随访时间过短有关。

近年来包括ESCAPE、SWIFT-PRIME研究在内多项大型随机对照性研究证实，机械取栓方案用于前循环大血管闭塞性脑卒中患者较静脉溶栓可显著增加临床获益[33-35]，但与动脉溶栓相比是否具有同样优势仍无定论[16，36-37]；本次研究中，C组血管再通率、NIHSS评分改善良好率及随访预后改善率显著高于A组、B组(P<0.05)；同时C组术后颅内症状性出血发生率显著低于A组、B组(P<0.05)，证实机械取栓治疗急性椎基底动脉闭塞性脑梗死较动脉溶栓亦具有明显预后改善和安全性优势；而3组随访病死率比较差异无显著性(P>0.05)，笔者分析主要原因亦与研究样本量过小有关。同时研究中患者发病至支架首次释放时间短、实现无缝桥接治疗及全部选择Solitaire取栓可能是造成C组预后改善良好率较以往研究更高主要原因[17，38-40]。

机械取栓方案治疗急性椎基底动脉闭塞性脑梗死在近远期疗效和安全性方面均显著优于静脉溶栓、动脉溶栓，更具临床应用价值。但鉴于纳入样本量不足、随访时间短及单一中心等因素制约，所得结论还有待更大规模随机对照研究证实。