传统推拿手法结合杠杆扳法治疗粘连期肩周炎30例临床观察

宋丰军

1.温州市中医院 浙江，温州 325000 2.浙江中医药大学第一临床医学院

肩关节周围炎俗称肩周炎，又名冻结肩，是指肩关节周围软组织（关节囊、滑囊、肌腱等）的慢性炎症[1]。活动疼痛、功能障碍是其主要发病特点。中老年人好发，其中以50岁左右女性最为常见。疾病早期常未引起足够重视，而未得到及时治疗，致使病情逐渐加重而进入粘连期。由于肩周软组织内外粘连，肩关节的主动和被动运动均受到限制，表现为活动到特定角度时疼痛显著加重，外展肩关节时会出现典型的“扛肩”症状。粘连期肩周炎现常用推拿、针灸、小针刀等疗法，虽取得一定疗效，但其病势常缠绵难愈，因此对本病干预和治疗的方法进行不断探索和研究具有积极的意义。为探讨传统推拿手法结合杠杆扳法治疗粘连期肩周炎的临床疗效[2]，笔者所在科室进行了传统推拿手法结合杠杆扳法治疗粘连期肩周炎的临床研究，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例采集 本研究纳入2018年1月至2019年1月于笔者所在针推理疗科诊断为粘连期肩周炎的病人共60例，通过翻书法随机分成对照组、治疗组各30例。其中对照组男13例，女17例，年龄42～63岁，平均（52.1±6.7）岁，病程 14～66 周，平均（36.2±6.6）周，治疗组男14例，女16例，年龄43～62岁，平均（51.3±6.5）岁，病程 15～64 周，平均（35.7±6.5）周。两组之间的年龄、性别、病程等数据经统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 粘连期肩周炎，诊断标准参考1994年中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》里的相关条目[3]：①感受风寒湿之邪，或气血不足，或有慢性劳损或外伤史；②好发于50岁左右人群，女性多于男性，体力劳动者多见，多为慢性发病；③肩周广泛性疼痛，尤以夜间明显，常因天气变化及劳累而诱发或加重，肩关节主、被动功能均障碍；④检查发现肩前、肩后、肩外均可出现压痛，病久者可见肩部肌肉萎缩，肩外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象；⑤病程久者可见骨质疏松，X线检查多为阴性。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄在40～65岁之间者；③近期未使用其它方法治疗者；④志愿参与并签订知情同意书者；⑤无下述排除标准之任意一项者。

1.4 排除标准 ①不符合诊断标准和纳入标准者。②排除由下面所诉病症导致的肩部疼痛及功能问题：1）撞击综合征、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎、三角肌肌腱炎、冈上/下肌肌腱炎、肱二头肌长/短头腱鞘炎、肱三头肌长头腱炎、喙突炎及肩锁关节病变等；2）中风后遗症肩功能障碍者；3）肩部脱位、骨折、韧带断裂者；4）风湿或类风湿关节炎者；5）骨本身问题，包括严重骨质疏松、结核、肿瘤等患者；6）患有颈椎、心脏、胆囊疾患者；7）精神病患者；③妊娠或哺乳期妇女。

1.5 剔除标准和脱落标准 ①剔除标准：1)在研究途中对医生的医嘱不遵从、治疗不积极配合者；2)同时采取其它疗法一起治疗，对研究结果产生影响者；3)临床研究过程中发生的不良反应较严重，要立即采取措施者。②脱落标准：1）中途退出研究，或没能采集完整资料者；2）临床治疗过程中病情恶化，或者出现其他并发症不能继续接受治疗者；3）其它原因自行退出者。

1.6 干预方法 对照组操作流程：对照组采取传统推拿手法，操作时长约30分钟。具体操作：（1）理筋松解。患者保持坐位，医生用法、拿法、拇指揉法、掌揉法、弹拨法等手法在患肩前后、上肢、三角肌等部位操作以激发经气，舒筋通络，重点操作肩周阿是穴及肩贞、肩井、天宗等穴，以通络止痛，松解粘连。操作时间约10分钟。（2）活动关节。根据患者不同角度的受限，分别采取不同的活动关节手法。①托肘摇肩法：一只手置于患肩上方，一只手托稳患者肘部，摇转肩关节，手法应沉稳而放松；②持腕提肩法：术者站于患肩侧前方，术者双手夹持其手腕将之提起，嘱病人注意放松，术者持腕反复向上提拉患肩，使其被动上举，先轻提数次达到原有活动范围的极限即止，后重提1～2次，在病人接受范围内尽量扩大其上举角度；③抱肘收肩法：病人保持坐位，术者站于病人健侧后方，将患肢屈曲内收置于胸前，术者用身体抵住患肢后背，双手交叉抱住患肢肘部将其内收达到最大角度，躯干与双手相对用力在其内收大角度附近做患肢收放动作，并慢慢增大内收的角度，动作由轻到重，最后迅速用力将患肢内收1次，令其内收角度超过其原有最大角度5～10度，力度以病人可以接受为准，重复操作2～3次；④后伸提肩法：术者站于患侧侧后方，一只手固定住病人肩部，防止其耸肩，另一只手持其手腕向后拉伸，并慢慢靠近后侧正中线，达到病人自觉轻微疼痛的最大角度后用前臂反复撬动患肢，使其患肢后伸摆动，将肩关节后伸角度进一步增大，待其适应并放松后，快速将腕关节上拽3～5cm，幅度以病人能够接受为准。各活动关节类手法完成后，均需按揉放松局部以缓解疼痛，可提高治疗的配合度以提高疗效。操作时间约30分钟。每周5次，4周为1个疗程，治疗结束后给各参数指标进行评分并记录。

治疗组操作流程：治疗组采用传统推拿手法结合杠杆扳法，操作时长约30分钟。具体操作在对照组第（1）、（2）部的基础上再配合肩关节杠杆扳法。肩关节杠杆扳法具体操作如下：①病人保持坐位，术者立于病人患侧，与病人面对面站立，术者把靠近病人的前臂从病人患肩腋窝的后侧穿出到前侧，使患肩外展大概30度；②同时把另一手抵住患肢肘尖，使患肢屈肘大概90度，手置于胸前；③此时术者以置于病人腋下的前臂作为支点，向外侧用力并固定，同时把抵于肘尖的手以适度的力量向下发力作为杠杆的动力并把患肢向另一侧推进直到受到较大阻力，维持该动作至少30s后放松休息5秒，重复5遍，强度以病人能够接受为准。每周5次，4周为1个疗程，治疗结束后给各参数指标进行评分并记录。见图1。

图1 肩关节杠杆扳法3步骤示例

1.7 评价指标

1.7.1 日本矫形外科学会肩关节疾患治疗成绩判定

采用日本矫形外科学会肩关节疾患治疗成绩判定标准（Assessment Criteria for Shoulder Pain of-Japanese Orthopedic Association,JOA）为评分标准[4]，从下面5个方面进行打分，满分100分，其中疼痛0～30分、功能0～20分、活动度（主动活动，坐位进行）0～30分、X 线评价0～5分、关节稳定性0～15分，症状越重各指标分值越低。对每一位入组的病人在实验前后均根据JOA量表进行打分并记录。

1.7.2 疗效评价 参考2012年中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中有关内容进行评价[3]。①治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复；②好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善；③未愈：症状无明显改善。其中，治愈率=治愈／总样本量，总有效率=（治愈+好转）／总样本量。

1.8 统计学方法 运用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示。计量资料组间比较用独立样本t检验、χ2检验,组内比较采用配对样本t检验，方差不齐时采用t′检验，不服从正态分布的资料用秩和检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 JOA指标比较 运用配对样本t检验比较两组实验前JOA量表中的疼痛、功能、活动度、X线评价、关节稳定性5项指标显示，两组各对应指标差异均无统计学意义（五项指标P值依次是0.787/0.789/0.405/0.264/0.787，均＞0.05）。经过4周的治疗后，两组病人的各指标变化具体数据见表1、表2、表3。

由表1、表2所示JOA量表指标治疗前后组内比较，显示两组病人治疗后疼痛、功能、活动度、关节稳定性指标均有明显进步，且差异有统计学意义（P＜0.05），X线评价指标未见明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05）。由表3所示JOA量表指标治疗前后组间比较，显示治疗组在疼痛、功能、活动度指标方面的进步都较对照组明显，且差异具有统计学意义（P＜0.05），而两组在X线评价及关节稳定性指标病人的进步幅度无明显差异，且差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 对照组治疗前后JOA量表指标变化（±s）

表1 对照组治疗前后JOA量表指标变化（±s）

注：与治疗前比较，★P＜0.05

时间 疼痛 功能 活动度 X线评价 关节稳性治疗前治疗后5.67±2.17 22.83±3.13★6.20±1.16 14.43±1.92★14.20±2.29 24.90±2.73★4.67±0.76 4.73±0.69 13.17±2.45 13.83±2.15★

表2 治疗组治疗前后JOA量表指标变化（±s）

表2 治疗组治疗前后JOA量表指标变化（±s）

注：与治疗前比较，★P＜0.05

时间 疼痛 功能 活动度 X线评价 关节稳性治疗前治疗后5.83±2.66 25.00±2.63★6.30±1.37 15.93±1.05★14.67±1.29 26.77±2.13★4.87±0.51 4.80±0.61 13.00±2.49 13.83±2.15★

表3 两组治疗后JOA量表指标变化（±s）

表3 两组治疗后JOA量表指标变化（±s）

注：与治疗前比较，★P＜0.05

时间 疼痛 功能 活动度 X线评价 关节稳定性治疗前治疗后22.83±3.13 25.00±2.63★14.43±1.92 15.93±1.05★24.90±2.73 26.77±2.13★4.73±0.69 4.80±0.61 13.83±2.15 13.83±2.15

2.2 疗效比较 两组治疗后治愈率、总有效率比较，具体数据见表4。两组病人治疗后的治愈率与总有效率组间比较，治疗组均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 治疗组与对照组疗效比较（x2）

3 讨论

肩周炎，在传统医学中归于“肩痹症”范畴，疾病的原因较复杂，究其根本为“风”“寒”“湿”外邪亢盛侵袭人体肩部，而当自身体质虚弱时最易受邪，致使局部经脉受阻、气血瘀滞，引起肩部疼痛，日久不愈，筋脉挛缩而活动受限[5]。“肩痹症”为经筋之病，其发病经历筋急、筋纵、筋痿的过程，与现代医学对肩周炎发病经历急性疼痛为主到慢性关节粘连为主的认识是相一致的[6]。

物理学中把一根在力的作用下可绕固定点转动的硬棒叫做杠杆，杠杆可以是任意形状的硬棒，其具备五要素：①支点，杠杆绕着转动的点；②动力，使杠杆转动的力；③阻力，阻碍杠杆转动的力；④动力臂，从支点到动力作用线的距离；⑤阻力臂，从支点到阻力作用线的距离。在一个平衡杠杆中，动力×动力臂=阻力×阻力臂，故动力臂越长越省力，所以当动力臂大于阻力臂时为省力杠杆。肩关节杠杆扳法是范炳华教授在传统中医推拿的基础上结合解剖、生理、病理等现代医学原理独创性地运用由人体结构组成的省力杠杆，如图2所示，以操作者置于患者腋下的前臂为支点、以患者肘关节到支点的距离为动力臂、以肩关节到支点的距离为阻力臂、以术者施加于患者肘关节的力为动力、以患者肩关节被动产生的阻止其打开的力为阻力，共同组成了一个省力杠杆。肩关节杠杆扳法的动力臂远大于阻力臂，因此术者于患者肘关节处施以较小的力就可以在肩关节处产生极大的力来使其打开，使粘连的组织逐渐被牵扯开起到解除痉挛、扩大肩峰下间隙的作用。肩关节杠杆扳法巧妙地利用省力杠杆的原理，对肩关节牵伸的力度强，手法难度低且疼痛感较轻，从而有助于更好地减轻疼痛并改善肩关节功能障碍，其作用原理包括以下几点:①促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养；②当肩关节肿胀疼痛不能进行正常范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，以防患肩活动减少而引起的进一步粘连及退变；③使脑干和脊髓减少释放致痛物质，提高痛阈；④增加运动觉和位置觉，增加本体反馈。本体感受器位于肌腱和关节、关节囊内，传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加了运动觉和位置觉[7]。

图2 肩关节杠杆扳法原理示意图

本实验针对粘连期肩周炎进行研究，此期局部组织缺血、缺氧，关节周围组织因长期慢性无菌性炎症而互相粘连进一步加重局部的缺血、缺氧，形成了恶性循环，要打破这个恶性循环，治疗上应改善局部循环的同时松解组织粘连，二者相辅相成，而以松解粘连为重[8]。本研究结果显示治疗组在疼痛、功能、活动度指标及治愈率、总有效率的评分均高于对照组，传统推拿手法结合杠杆扳法治疗粘连期肩周炎疗效显著，能更有效地减轻患者的疼痛、增加关节活动度并改善其功能，相较于单纯运用传统推拿手法在疗效上具有一定优势，值得临床推广使用。