基于数据挖掘针灸治疗糖尿病肾病选穴规律探究

贾影 赵静雅 吴亚琴

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因[1]。研究发现，DN一旦进入大量蛋白尿期，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍[2]。在我国血透患者中，DN患者位居第2位，给患者、家庭、社会以及国家带来了巨大的经济负担[3]。因此，DN的防治值得高度重视。

目前国内外针对DN的西医治疗主要以控制血压、调节血糖、纠正脂质代谢紊乱为主[4-5]，但仍不能完全有效地延缓DN的进展。DN属于祖国医学的“水肿”“尿浊”等范畴，中医认为其病机特点是本虚标实，虚实夹杂，本虚为脾虚、肾虚、气阴两虚渐至阴阳俱虚，标实为水湿、瘀血、痰浊、浊毒[6]。研究表明，中药及其复方制剂在改善DN患者临床症状和实验室指标方面具有一定的优势，是临床上治疗本病的重要干预手段[7]。而针灸具有双向调节及整体调节的特点，能够疏通经络、活血化瘀，与中药饮片比较，治疗简便、价格低廉，患者无需长期服药，针灸治疗DN在临床上也日益得到重视。笔者所在团队前期通过Meta分析已经证实了针灸疗法能够改善DN患者腰酸、浮肿、肢体麻木、尿频等症状，还能够降低血糖及血脂，减少尿蛋白的排泄，以及延缓肾功能的恶化[8]。故本研究通过数据挖掘技术进一步分析现代临床针灸治疗DN的选穴规律，为临床治疗本病提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 数据来源 通过计算机检索中国期刊全文数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、万方数据库（WanFang database）、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc），以及英文数据库 Pubmed、The Cochrane Library及EMbase数据库，检索年限自建库起至2018年12月31日，语言不限。中文检索词：针灸、针刺、灸、艾灸、穴位、糖尿病肾病、消肾、肾消、下消、消渴病肾劳、微量白蛋白、蛋白尿；英文检索词：acupuncture、acupressure、acupoint、moxibustion、diabetic nephropathies、diabetic nephropathy、diabetic kidney disease、diabetic renal disease、diabetes nephropathy、diabetes kidney disease、diabetes renal disease。治疗方法主题词：针灸、针刺、灸、艾灸、穴位；病名主题词：糖尿病肾病、消肾、肾消、下消、消渴病肾劳、微量白蛋白、蛋白尿，英文主题词和中文对应。治疗方法主题词和病名主题词两者分开检索，各自组间用“OR”连接，保留检索历史，合并两次检索历史，选择“AND”进行检索即可得出检索结果。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和半随机对照试验（Quasi-randomized controlled trial，Quasi-RCT），无论是否使用盲法。

1.2.2 研究对象 （1）DM的诊断符合2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）标准[9]；（2）DN的诊断满足以下任一项即可：①大量白蛋白尿，尿白蛋白排出率异常的定义参照2014年《糖尿病肾病防治专家共识》[2]；②糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿；③10年以上病程的1型DM患者出现微量白蛋白尿。

1.2.3 干预措施 以针刺、艾灸、穴位注射、耳穴贴压、穴位埋线、穴位脉冲、穴位敷贴等针灸疗法为主要治疗手段，单独或结合其他方法治疗的文献均应纳入，并且必须有完整明确的穴位组成。

1.3 文献排除标准 （1）不符合上述纳入标准的文献；（2）纯理论探讨的综述类文献；（3）动物实验类研究；（4）个案报道及无规律性的经验总结等。同一单位同一时间段内容重复的研究和报道，选取内容最全面的一篇。

1.4 数据的预处理和数据库的建立

1.4.1 腧穴名称的规范化 参照国家标准《腧穴名称与定位》[10]对腧穴的名称进行规范化处理，将腧穴别名、特定穴名称统一规范为国家标准的腧穴名称。

1.4.2 数据的提取、录入 2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，而后交叉核对，若遇分歧，讨论解决或交由第3位研究者裁决。提取所纳入文献中的重要信息，录入到针灸处方表中，需提取的内容包括：文献编号、发表日期、第一作者、各种针灸疗法、所选腧穴名称、归经、腧穴所在部位和特定穴情况，建立文献原始数据库。

1.5 数据分析

1.5.1 描述性分析方法 采用SPSS 24.0统计软件对最终纳入的针灸处方中的腧穴、归经、分布部位和特定穴进行频次、频率分析，频率是针灸处方中腧穴选用频次所占百分比，不同经络和部位的选穴频率是其所选用腧穴数量占腧穴总数的百分比。

1.5.2 聚类分析方法 采用SPSS 24.0统计软件对高频腧穴进行系统聚类分析，并绘制垂直冰柱图和组间联接的聚类树状图。

1.5.3 关联规则分析方法 采用可视化数据挖掘软件SPSS Clementine 12.0，通过关联规则中的Apriori算法，设置最小置信度和支持度，对高频腧穴进行关联分析。

2 结果

本研究经文献筛选后最终纳入78篇，其中13篇文献存在辨证取穴针灸处方不同的情况，最终纳入110条针灸处方。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.1 针灸治疗DN常用腧穴频次、频率分析 110个针灸处方中用于治疗DN的腧穴共75个（含经外奇穴3个），腧穴总体使用频次为732次，使用频次前20位的腧穴见表1。

表1 针灸治疗DN常用腧穴频次、频率分析（前20位）

2.2 针灸治疗DN腧穴-经脉关联分析 针灸治疗DN所选腧穴在各十二正经中除手太阳小肠经以外均有分布，还分布于任督二脉和经外奇穴。其中，足太阳膀胱经、足太阴脾经和足阳明胃经的腧穴选用频次最高，分别为195次、121次和113次，总计429次，占总频次的58.61%，腧穴-经脉关联分析见表2。

表2 针灸治疗DN腧穴-经脉关联分析

2.3 针灸治疗DN特定腧穴频次频率分析 本研究发现，75个腧穴中有58个是特定穴，占77.33%。其中五输穴无论是频次还是所用腧穴数量，均居首位，特定腧穴的使用频次、频率见表3。

表3 针灸治疗DN特定腧穴频次频率统计表

2.4 针灸治疗DN腧穴-部位关联分析 把人体分为头颈部、胸腹部、背腰部（含骶部和臀部）、上肢部、下肢部5个部分，结果显示，针刺治疗DN所用腧穴无论是使用频次还是用穴数量，均以下肢和背腰部最多，下肢和背腰部腧穴使用频率共75.41%。见表4。

表4 针灸治疗DN腧穴-部位关联分析

2.5 针灸治疗DN高频腧穴聚类分析 对使用频次前20位的腧穴进行聚类分析，根据垂直冰柱图，当群集数为5时，可形成5个有效聚类群：涌泉-肺俞-气海-丰隆-曲池-太冲-合谷、中脘-地机-血海-天枢、关元-脾俞-胃脘下俞-肝俞、阴陵泉-三阴交-太溪、肾俞-足三里。见图2。

图2 垂直冰柱图

采用SPSS 24.0统计软件中的系统聚类组间联接法建立模型，根据聚类树状图将前20位的高频腧穴形成6条有效聚类群：聚一类，肾俞-足三里；聚二类，太溪-三阴交；聚三类，胃脘下俞-肝俞-脾俞-阴陵泉-关元；聚四类，肺俞-涌泉-气海；聚五类，曲池-丰隆-太冲-合谷；聚六类，中脘-地机-天枢-血海。见图3。

图3 针灸治疗DN高频腧穴聚类树状图

2.6 针灸治疗DN腧穴选择的关联规则分析 运用Apriori算法，挖掘使用频次前20位腧穴的相关关系，设定最小支持度为10%（表示该腧穴组合出现在至少10%的针灸处方中），最小置信度为90%（表示当出现前项腧穴时，出现后项腧穴概率超过90%的针灸处方）。结果提示，肾俞和足三里同时出现的支持度最高（62.73%），其次是肾俞-太溪、肾俞-三阴交等。而足三里、阴陵泉、脾俞、肾俞、三阴交置信度高达100%，关联性很强，常配伍使用。见表5。

表5 针灸治疗DN腧穴选择的关联规则分析

3 讨论

DN是DM严重的微血管并发症之一，临床上可表现为持续性蛋白尿、高血压、肾功能进行性减退，是导致DM患者死亡的主要原因。目前认为DN的发病机制与糖代谢紊乱、微炎症状态、肾小球内皮细胞损伤[11]、血液流变学改变、氧化应激反应等关系密切。研究发现，针刺可以降低血液粘度，促进细胞解聚，增加血管弹性，加速血流，改善微循环，防止血栓形成，调节DN患者血液流变学状态以延缓肾功能恶化[12]。亦有学者基于DN的病机特点提出以补益脾肾治其本，以分利浊毒、瘀血治其标的治疗原则，通过调理脾胃针法补后天而养先天，抑制糖、脂代谢异常造成的进行性肾损害，改善肾脏血液灌注情况和肾小球的滤过功能，降低尿蛋白排泄率，改善和修复机体氧化损伤，从而保护肾功能、延缓肾损害[13]。由此可见，针灸治疗DN有着切实可靠的中西医理论基础。

3.1 脏腑辨证结合经络辨证 有医家认为脾气亏虚是消渴病肾病始动因素,肾虚是导致本病发生、发展的根本原因[14]。根据经络走行，脾胃肝肾等脏腑之气皆输注于膀胱经第一条侧线上，“经脉所过，主治所及”，故针灸刺激足太阳膀胱经可调节五脏的生理功能，从而能够治疗DN，这与本研究腧穴-经脉关联结果是一致的。故针灸治疗DN多从其病位脾肾来论治，选择经脉以膀胱经和脾胃经为主，与本研究聚类分析提示肾俞多配伍足三里，关联规则分析中肾俞配伍足三里的支持度最高的结果相吻合。

3.2 病因病机论治 《素问·阴阳别论篇》曰：“二阳结，谓之消。”因此，“热”是消渴病重要的病理因素。苏克雷等[15]总结了周仲瑛教授治疗DN的经验，周仲瑛教授提出从湿热、燥热、瘀热、痰热论治DN。此外，现代医学阐述DN的主要特征如高脂血症、蛋白尿、血肌酐和尿素氮升高等当属中医“痰湿”“浊毒”“瘀血”的范畴[13]。本研究聚类分析提示，太溪和三阴交相配伍，将肾经原穴与三条阴经的交会穴合用以滋阴；大肠经合穴合谷与曲池穴合用，清热泄火效果显著，配伍疏泄肝火的太冲穴，可清解DN患者燥热偏盛之标实，这与DN阴虚燥热的基本病机特点相契合。而且，常用腧穴丰隆为治痰之要穴，可祛除DN痰湿、浊毒之顽邪。聚类分析还发现，活血化瘀要穴血海、脾经郄穴地机，以及治疗“妇人女子癥瘕，血结成块，漏下赤白，月事不时”的天枢穴[16]配伍任脉的中脘穴可治疗DN久涩成瘀的瘀血标实证，以上均说明针灸治疗DN选穴与其病机特点密不可分。

3.3 局部取穴规律 本研究发现，针灸治疗DN选取腧穴的部位主要集中在下肢和背腰部。实验研究证实，新生大鼠“足三里”穴与胃的传入神经的感觉纤维在脊髓T12～L5节段背根内存在汇聚与重叠[17]。背属阳，通过刺激背部腧穴调节脏腑功能，便于导邪外出，使机体达到阴平阳秘的状态[18]，体现了“腧穴所在，主治所及”的治疗规律，这也与本研究发现特定穴中最常用的为五输穴，部位多在四肢肘、膝关节以下的结果一致，表明针灸治疗DN选穴过程中重视病变局部腧穴的治疗作用。

3.4 随症取穴规律 临床上对于个别突出的症状，可进行随症取穴。本研究常用的胃脘下俞作为经外奇穴，别名胰俞，是古今治疗消渴的经验效穴，早在《备急千金要方》[19]中便有记载。研究表明，电针胃脘下俞能显著增高2型DM大鼠胰腺中胰高血糖素样肽-1 受体（glucagon-like peptide-1 receptor，GLP-1R）和胰腺十二指肠同源盒基因-1（pancreatic duodenal homeobox-1，PDX-1）蛋白表达，并显著降低空腹血糖[20]。此外，DN患者常出现口渴、咽干、水肿、小便不利等症状，聚类分析提示胃脘下俞、脾俞与肝俞配伍，通过健脾和胃、疏肝理气以治疗消渴、咽干；关元配伍阴陵泉可培补下焦、利水渗湿以改善水肿；肺俞、气海善于补气，以治疗DN阴虚燥热日久、津伤耗气之证。

综上所述，本研究通过对针灸治疗DN的临床研究文献进行数据挖掘，发现针灸治疗DN遵循脏腑辨证结合经络辨证、从病因病机论治、局部取穴和随症取穴相结合的规律。选取腧穴主要为肾俞、足三里、太溪、三阴交，其中经外奇穴使用频次最高的为胃脘下俞；选取腧穴所属经脉以足太阳膀胱经、足太阴脾经、足阳明胃经为主，所在部位主要是下肢和背腰部；特定穴选取以五输穴为最多。根据系统聚类和关联规则中的Apriori算法，推荐选穴组合为肾俞-足三里-太溪-三阴交-脾俞-阴陵泉，同时应注意辨病与辨证相结合，进行配伍选穴。本研究结果为针灸治疗DN临床合理选穴提供了理论依据。