臂丛神经损伤的早期诊断与手术治疗

谢统明 罗文君 谢齐群

[摘要] 目的 探討研究臂丛神经损伤的早期诊断与手术治疗对患者臂丛神经功能恢复的影响。 方法 方便选取该院2010年1月—2016年1月收治并确诊为臂丛神经损伤的病例，通过臂丛神经损伤早期评分标准，符合早期手术指针的的患者50例纳入研究对象，根据手术和非手术的不同，分为观察组（n=25）和对照组（n=25），观察组进行早期手术，手术时间3 d～3个月，对照组采用保守治疗。观察时间为6～18个月。采用术中诊断 Sunderland 病理分类和术后随访功能恢复情况两种评价方法对受试者的治疗情况进行评价。功能恢复情况采用 Mallett 肩功能评分和Gilbert肘关节功能评分评定患者的功能。 结果 术中所见SunderlandⅢ共有3例，SunderlandⅥ共有11例，SunderlandⅤ共有11例。SunderlandⅥ、SunderlandⅤ度损伤占88.00%，说明早期准确率为88.00%。观察组Mallett 肩功能评分、Gilbert肘关节功能评分优良率分别为84.00%、92.00%，均显著优于对照组44.00%、68.00%，差异有统计学意义（χ2=9.093、8.244，P=0.025、0.017）。 结论 参考臂丛神经早期诊断标准并结合辅助检查能够早期评估患者病情;对于符合早期手术指征的患者行早期手术能够促进患者臂丛神经的恢复。

[关键词] 臂丛;神经损伤;早期诊断;治疗

[中图分类号] R651.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（a）-0006-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of early diagnosis and surgical treatment of brachial plexus injury on the recovery of brachial plexus in patients. Methods Convenient select from January 2010 to January 2016， our patients were diagnosed as brachial plexus injury. According to the early scoring criteria of brachial plexus injury， 50 patients who met the early surgical guidelines were included in the study， according to the difference between the surgery and non-operative， they were divided into observation group （n=25） and control group （n=25）. The observation group underwent early operation， the operation time was 3 days to 3 months， and the control group was treated conservatively. The observation time was from 6 months to 18 months. The treatment status of the subjects was evaluated by intraoperative diagnosis of Sunderland pathological classification and postoperative follow-up functional recovery. Functional recovery was assessed using the Mallett Shoulder Function Score and the Gilbert Elbow Function Score. Results There were 3 cases of Sunderland III seen in the operation， 11 cases in Sunderland VI and 11 cases in SunderlandV. Sunderland VI， Sunderland V degree damage accounted for 88.00%， indicating an early accuracy rate of 88.00%. The excellent and good rate of the Mallett shoulder function score and Gilbert elbow joint function score were 84.00% and 92.00%， respectively， which were significantly better than the control group （44.00%， 68.00%）， the difference was statistically significant（χ2=9.093， 8.244， P=0.025，0.017）. Conclusion The early diagnosis criteria of the brachial plexus and the combined examination can be used to assess the patient's condition at an early stage. Early surgery for patients with early indications can promote the recovery of brachial plexus.

[Key words] Brachial plexus; Nerve injury; Early diagnosis; Treatment

臂丛神经位置表浅，由颈C5～8与T1神经根组成[1]，属于外周神经丛，其主要功能是负责支配上肢的感觉和运动功能，因此臂丛神经一旦受损，会对人的生活造成极大影响，导致上肢感觉及运动功能障碍，使患者难以完成精细动作[2]，并丧失部分浅感觉。而且临床伤臂丛神经的损伤一般青年人多见，致残率较高，会给家庭带来沉重负担，因此对臂丛神经早期诊断并治疗[3]，抓住神经恢复的“再生黄金期”对于患者病情的改善有重要意义[4]，该研究方便选取该院2010年1月—2016年1月收治并确诊为臂丛神经损伤病例，对50例臂丛神经损伤者分别进行早期诊断与手术治疗和保守治疗，并对两组受试者的臂丛神经的恢复情况做统计学分析比较，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治并确诊为臂丛神经损伤病例，通过臂丛神经损伤早期评分标准，符合早期手术指针的的患者50例纳入研究对象，根据手术和非手术的不同，分为观察组（n=25）和对照组（n=25），观察组男12例，女13例，年龄15～42岁，平均（33.34+3.02）岁;对照组男15例，女10例，年龄18～45岁。平均（35.31+3.15）岁。 纳入标准：①经电生理、影像学检查符合臂丛神经损伤的诊断标准;②既往无臂丛神经手术史;③知情并同意该次研究，家属签署知情同意书。排除标准：①术区炎症或感染患者;②术区过敏患者;③随访资料缺失者;④有精神疾病或由精神疾病史者。

1.2  手术方式

患者取仰卧位，对手术野及周边进行消毒，而后进行气管插管和全身麻醉，在锁骨上方做横切口，逐层切开肌肉、筋膜，找到 C5、6神经根，游离膈神经并将其与周围组织分离，找到前斜角肌并将其切断，暴露出 C7、8以及T1神经根;在肩前做一切口，钝性分离三角肌、胸大肌并扩张出一合理空隙，由此空隙继续向下分离，直至暴露出臂丛神经，并观察臂丛神经外形;若患者为神经挫伤，则于放大镜下对其行神经束间松解术;臂丛神经纤维瘤或见到神经孔处有瘢痕组织者则证明臂丛神经神经根断裂或撕脱，对神经进行SEP及CMAP检测以进一步确认诊断结果，确认完毕后切除神经纤维瘤，并用内侧皮神经、桡神经浅支及腓肠神经进行移植。手术完成后用头胸石膏固定4周，每日肌注B1100 mg、弥可保0.25 g，术后对受试者进行指数曲线电刺激，5 min/次，1次/d，连续刺激2个月。4周后可解除固定进行恢复训练。对照组采取常规保守治疗。

1.3  评价指标

采用术中诊断Sunderland病理分类和术后随访功能恢复情况两种评价方法。功能恢复情况采用Mallett肩功能评分（表1）和Gilbert肘关节功能评分（表2）评定患者的功能。

1.4  统计方法

所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，t检验，计数资料以[n（%）]表示，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  观察组受试者臂丛神经病理分类

术中所见SunderlandⅢ共有3例，SunderlandⅥ共有11例，SunderlandⅤ共有11例。SunderlandⅥ、SunderlandⅤ度损伤占88.00% ，说明早期准确率为88.00%。

2.2  两组受试者远期随访结果

术后隨访6～12个月，观察组Mallett 肩功能评分、Gilbert肘关节功能评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

伴随着社会发展，交通事故的发生率也明显上升，在所有交通事故造成的损伤中，臂丛神经的损伤占较高的比例。臂丛神经自颈部向腋窝走行，位置表浅[5]，因此普通的创伤也有可能造成臂丛神经的损伤，使上肢运动功能异常，严重者甚至会有上肢相关肌肉的萎缩，给患者带来巨大的心理创伤[6]。

目前针对臂丛神经损伤，传统的治疗方法使首先保守治疗3个月，3个月后视情况再决定是否手术，一般只有在臂丛神经恢复较差时才会对臂丛神经进行手术修复，此时已经错过神经修复的黄金期[7]，造成距离臂丛神经较远的手部等部位不可逆转的功能受损。对于臂丛神经受损，早期诊断以及早期对臂丛神经进行手术修复对于患者后期臂丛神经功能的恢复更为有利[8]。早期对臂丛神经损伤进行诊断能够明确损伤的程度，利用好神经再生修复的黄金期[9];由于手部距离臂丛神经较远，臂丛神经生长的速度较为缓慢，在漫长的保守治疗过程中，臂丛神经仅凭借自身生长难以恢复其到手内在肌的神经连接[10]，而且手内在肌较小，更增加了臂丛神经需要生长的距离，远在臂丛神经到达肌肉之前，失去神经支配的手内在肌早已发生不可逆性萎缩，导致患者恢复较差，而早期诊断、早期手术则能充分抓住“再生黄金期”，使臂丛神经修复更快，实现臂丛神经最大限度的修复。有研究表明损伤到修复间隔的时间越长，患者预后越差[11]。

该研究结果显示，术中所见SunderlandⅢ共有3例，SunderlandⅥ共有11例，SunderlandⅤ共有11例。SunderlandⅥ、SunderlandⅤ度损伤占88.00%，说明早期准确率为88.00%。观察组Mallett 肩功能评分、Gilbert肘关节功能评分优良率分别为：84.00%、92.00%，均显著优于对照组44.00%、68.00%，差异有统计学意义（χ2=9.093、8.244，P=0.025、0.017）。这与顾玉东[12]相似研究结果一致，其研究结果显示，手术治疗臂丛神经损伤后患者Mallett 肩功能评分、Gilbert肘关节功能评分优良率分别为85.00%、90.55%。均与该文研究结果相似，具有佐证意义。

综上所述，对臂丛神经损伤早期诊断、早期进行手术治疗能够有效促进神经修复，有利于患者以后的工作生活，临床应用价值较高。

[参考文献]

[1]  Mencl L，Waldauf P，Haninecp.Results of nerve reconstru- ctions in treatment of obstetrical brachial plexusin juries[J].Acta Neurochir （Wien），2015，157（4）：673-680.

[2]  赵华丽， 徐文鹏， 梁宗辉. 创伤性臂丛神经损伤的磁共振成像3D-FIESTA-C、IDEAL序列特征及诊断价值[J].诊断学理论与实践， 2018，17（2）：76-80.

[3]  Heise CO， Martins R， Siqueiram. Neonatal brachial plexus palsy：apermanent challenge[J].Arq Neurops-iquiatr， 2015， 73（9）： 803-808.

[4]  杨嬗， 李海庆， 周书怡，等. 磁共振神经成像序列在臂丛神经损伤中的应用[J].中国临床神经科学， 2017（4）：398-403.

[5]  El-gammal TA， El-sayed A，Kotb MM， et al. Free functioning gracilis transplantation for reconstruction of elbow and hand functions in late obstetric brachial plexus palsy[J].Microsurgery， 2015， 35（5）：350-355.

[6]  丁川， 王龙胜， 郑穗生，等. 3.0T MRI在臂丛神经损伤中的诊断价值[J]. 安徽医学， 2018， 39（1）：31-33.

[7]  石權， 潘晓丽. 肌电图联合磁共振诊断新生儿臂丛神经损伤的应用[J]. 中国小儿急救医学， 2017， 24（10）：746.

[8]  王溯源， 闻彩云， 许化致，等. 3D-SPACE-STIR序列增强扫描在臂丛节后神经损伤中的应用[J]. 实用放射学杂志， 2018， 34（3）：435-438.

[9]  卢江岳， 葛晓峰， 张建鑫. 早期非小细胞肺癌立体定向放射治疗并发症的研究进展[J]. 癌症进展， 2017， 15（2）：114-118.

[10]  张成强， 钱蓓倩，李笑天，等.新生儿锁骨骨折的临床特点及危险因素[J]. 中华围产医学杂志， 2017， 20（1）：27.

[11]  刘政辉，葛建行，姚双，等.超声联合肌电诱发电位诊断战士臂丛训练伤临床应用[J]. 临床军医杂志， 2018（1）：8-9.

[12]  顾玉东. 周围神经损伤诊治的几个基本问题[J].医学临床研究，2004，22（5）：449.

（收稿日期：2019-07-02）