高频rTMS联合帕罗西汀治疗卒中后抑郁患者的疗效观察

杨红梅，张 莹，徐艳鸽

（卢氏县人民医院 神经内科一病区，河南 卢氏 472200）

脑卒中后抑郁症（Post-strokedepression，PSD）为脑卒中并发症之一，主要表现为情绪低落、语言减少、失眠梦多、身体不适、能力下降、悲观无价值感等，影响患者生活质量，严重者可出现自残、自杀行为。据统计，脑卒中患者PSD发生率达40%～50%[1]。帕罗西汀为苯基哌啶衍生物，可选择性抑制5-羟色胺转运，延长5-羟色胺作用时间，产生抗抑郁作用。高频重复经颅刺激（rTMS）是一种物理疗法，具有无创性，可调节情绪、认知功能、执行功能，受到临床广泛关注。本研究以我院PSD患者为对研究对象，予以高频rTMS联合帕罗西汀治疗，观察其临床疗效，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选取2016年11月～2019年3月98例PSD患者，按照治疗方法分组，各49例。观察组男28例，女21例；年龄43～74岁，平均（58.42±7.16） 岁；卒中病程2～8月，平均（5.11±1.14） 月；HAMD评分17～26分，平均（21.47±1.56） 分。对照组男29例，女20例；年龄44～73岁，平均（58.72±6.94） 岁；卒中病程2～9月，平均（5.53±1.42） 月；HAMD评分18～27分，平均（22.25±1.49） 分。2组基线资料（性别、卒中病程、年龄、HAMD评分）均衡可比（P＞0.05）。

二、入选标准 1.纳入标准：经颅脑CT、MRI检查确诊为卒中；符合PSD诊断标准；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥17分；患者家属签署知情同意书。2.排除标准：意识障碍；痴呆；失语、失用；其他脑器质性疾病；精神异常；帕罗西汀使用禁忌；体内存在金属性植入物。

三、方法 2组均予以常规脑保护剂、脱水剂、神经营养剂等治疗。

1.对照组 予以帕罗西汀治疗，早餐口服帕罗西汀20mg/次，1次/d。

2.观察组 在对照组基础上予以高频rTMS治疗，选择CCY-1型刺激仪，取平卧位，头部不动，线圈直径125mm，中心位置位于前额叶背外侧皮质，与头皮相切。刺激左侧前额叶背外侧，频率10Hz，运动阈值的90%，每次刺激4s，间隔20s，持续刺激20m in，每周5次。2组均治疗8周。

四、疗效判定标准[2]HAMD评分减分率=（治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分） /治疗前HAMD评分×100%。基本痊愈：情绪低落、失眠梦多等表现基本消失，HAMD评分减分率＞75%；显效：情绪低落、失眠梦多等表现明显减轻，HAMD评分减分率51%～75%；好转：情绪低落、失眠梦多等表现有所改善，HAMD评分减分率25%～50%；无效：情绪低落、失眠梦多等表现未改善，HAMD评分减分率＜25%。总有效率=（临床治愈+显效+好转）/总例数×100%。

五、观察指标 1.对比2组临床疗效。2.采用HAMD评分、抑郁自评量表（SDS） 评分评估对比2组治疗前后抑郁程度，HAMD评分、SDS评分越高，抑郁越严重。3.采用睡眠障碍量表（SDRS） 评分、脑卒中专用生活质量评定量表（SS-QOL）评分评估对比2组治疗前后睡眠障碍程度、日常生活质量[3]，SDRS评分总分40分，评分越高，睡眠障碍越严重；SS-QOL评分总分245分，评分越低，生活质量越差。

六、统计学分析 SPSS 22.0分析数据，计量资料用（±s)表示，t检验，计数资料用n（%）表示，χ2检验，检验水准α=0.05。

结 果 一、临床疗效 观察组治疗总有效率95.92%较对照组79.59%高（P＜0.05），见表1。

二、HAMD评分、SDS评分 治疗前2组HAMD评分、SDS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗8周后观察组HAMD评分、SDS评分较对照组低（P＜0.05），见表2。

三、SDRS评分、SS-QOL评分 治疗前2组SDRS评分、SS-QOL评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗8周后观察组SDRS评分较对照组低，SS-QOL评分较对照组高（P＜0.05），见表3。

讨 论 卒中后患者大脑可能存在神经生物学改变，损害情绪中枢、情绪传导通路，大脑内生化递质尤其是去甲肾上腺素、5-羟色胺紊乱，引起PSD[4]。PSD会影响患者神经功能，造成患者持久心境低落，增加其精神痛苦，并伴有焦虑、睡眠障碍等，降低患者生活质量。因此，需尽早对PSD患者进行抗抑郁治疗，缓解病情，避免患者产生自杀行为。

表1 2组临床疗效对比[n（%）]

表2 2组HAMD评分、SDS评分对比（±s，分）

表2 2组HAMD评分、SDS评分对比（±s，分）

?组别 例数 HAMD评分 SDS评分治疗前 治疗8周后 治疗前 治疗8周后观察组 49 21.74±1.56 12.89±1.14 62.37±3.59 43.50±2.85对照组 49 22.25±1.79 15.33±1.37 61.84±3.36 47.89±3.11 t P 1.504 0.136 9.583＜0.001 0.755 0.452 7.285＜0.001

表3 2组SDRS评分、SS-QOL评分对比（±s，分）

表3 2组SDRS评分、SS-QOL评分对比（±s，分）

组别 例数 SDRS评分 SS-QOL评分治疗前 治疗8周后 治疗前 治疗8周后观察组 49 26.34±2.15 8.79±1.54 146.31±11.75 192.36±28.74对照组 49 25.83±2.04 10.67±1.80 145.76±12.38 180.57±23.25 t P 1.205 0.231 5.555＜0.001 0.226 0.822 2.233 0.028

帕罗西汀是一线抗抑郁药，能选择性抑制5-羟色胺转运体，阻止突触前膜再次摄取5-羟色胺，增加突触间隙5-羟色胺浓度，延长并增强5-羟色胺作用，形成抗抑郁作用。动物实验研究发现，帕罗西汀可引起抑郁模型大鼠海马区及前额叶皮质环磷酸腺苷反应元件结合蛋白水平升高，发挥抗抑郁作用[5]。帕罗西汀对其他递质影响较轻，毒副作用小，口服可完全吸收，生物利用度高，有首关效应。但帕罗西汀对抑郁患者焦虑、认知障碍改善较慢。TMS刺激仪可产生局部磁场，在皮质表层形成继发性电流，影响神经细胞功能。rTMS通过重复刺激某特定皮质部位，刺激局部与情绪有关的皮层功能，重建皮质功能，且在刺激停止后，其生物学效应仍可持续发挥作用，对重塑大脑皮质神经网络功能具有重要作用。研究表明，rTMS治疗抑郁，与调整大脑皮质兴奋性，提高大脑5-羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质水平，促进脑代谢有关[6]。高频rTMS可聚焦磁场变化，影响大脑情绪中枢，兴奋神经细胞，调节脑组织代谢，改变患者精神活动，刺激左侧前额叶背外侧，调节认知与情感相关区域联结，改善认知功能，调整情绪，产生抗抑郁效果。多项研究显示，高频rTMS治疗PSD，对病情缓解及日常生活能力改善的作用比低频rTMS更显著[7，8]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率95.92%高于对照组79.59%（P＜0.05），提示高频rTMS联合帕罗西汀治疗PSD患者，可提高治疗效果。本研究还显示，治疗8周后观察组HAMD评分、SDS评分、SDRS评分低于对照组，SS-QOL评分高于对照组（P＜0.05），说明高频rTMS联合帕罗西汀治疗PSD患者，能减轻患者抑郁症状，缓解睡眠障碍，改善患者生活质量。

综上所述，高频rTMS联合帕罗西汀治疗PSD患者，疗效显著，能减轻患者抑郁症状，缓解睡眠障碍，改善患者生活质量。