升主动脉扩张包裹术的临床治疗经验探讨

王文杰，陶 杰，白向锋，梅 松，雷 雨，李 斌

（昆明医科大学第一附属医院 心脏大血管外科，云南 昆明 650032）

主动脉包裹术是用于治疗升主动脉扩张的一项外科技术。由Robicsek等1971年首次报道了升主动脉包裹术的治疗结果[1]，而最早报道是1951年应用于腹主动脉瘤的治疗[2]。主动脉包裹术通常应用一种人工血管组织来缩小血管直径，例如：涤纶人工血管，国内也有使用自体心包来包裹的报道[3]。目前单纯升主动脉包裹术的治疗结果报道不多[4-9]。多数治疗结果报道是合并主动脉切开成形，其中包括切除扩张的主动脉壁或者更为复杂者[10]。单纯主动脉包裹术主要适用于中度主动脉扩张（直径40～55mm）合并其他心脏手术的病人，相关报道提出55mm是升主动脉包裹上限[11,12]。

我们随访了不合并主动脉切开的单纯主动脉包裹术的病人结果。目的是评估单纯行升主动脉包裹术患者早期死亡率和治疗效果。

资料与方法

一、临床资料 自2013年1月-2017年12月37例升主动脉扩张患者接受升主动脉包裹术，本组病人选择是患者平均年龄偏高，平均年龄达65.5岁，升主动脉扩张直径40～55mm，且不合并主动脉夹层和主动脉窦部、弓部扩张，针对升主动脉扩张行单纯升主动脉包裹术。具体资料见表1。

患者中有1例仅行主动脉包裹术，其余的36例合并心脏其他手术，合并主动脉瓣手术的有32例，见表2。

二、手术方式 常规切开心包，显露升主动脉，分离升主动脉和肺动脉从窦管交界水平到无名动脉。所有主动脉包裹手术是在体外循环心脏跳动的情况下进行的，此时动脉插管仍保留未拔出（其中24例插管位于扩张升主动脉远端，13例选择股动脉插管）。在升主动脉开放后，剪取长度合适的直径30～34mm涤纶人工血管，放置在升主动脉扩张的水平。3-0prolene从近端连续缝向远端，人工血管连接处垫有合适宽度的涤纶血管片，以防线切割扩张升主动脉。最后，用5-0prolene单针缝合近端人工血管和远端人工血管于主动脉壁上，防止包裹的人工血管移位。本组入选冠脉搭桥术患者均应用大隐静脉桥，桥血管的近端吻合位于无名动脉。

结 果

术后早期患者无一例死亡。其中2例患者二次开胸止血，1例患者术后第五日出现脑梗塞，3例患者出现呼吸功能不全延长脱离呼吸机时间。所有患者无切口感染，均顺利出院。

围手术期资料：患者术后一周复查超声心动图显示，患者无升主动脉扩张和主动脉夹层出现。升主动脉包裹段平均直径（30.1±1.8） mm。随访时间平均数为（18.5±8.5） 月（范围为12～36月）。患者有3例死亡，1例死于肾功能衰竭，1例死亡呼吸功能衰竭，1例患者瓣膜置换术后抗凝过度，消化道大出血死亡。无一病例出现主动脉夹层、扩张和人工血管移位。患者术后以及随访期间心脏彩超显示主动脉窦部未见明显扩张（扩张范围1～3mm），升主动脉窦管交界以上部分直径未见明显扩张(扩张范围2～4mm)。同期CT随访结果与超声心动图结果一致。

表1 患者资料

表2 主动脉包裹术合并其他心脏手术

讨 论

本研究所选患者为升主动脉中度扩张（直径40～55mm），年龄平均在65.5岁，术前评估风险，患者对升主动脉置换耐受性差，选择升主动脉包裹术为了患者更容易规避围手术期风险，降低围手术期的死亡率，随访期间虽有3例患者死亡，但无主动脉相关事件发生而死亡。

升主动脉扩张是主动脉瓣疾病常见合并症。无其他合并症（如：马凡氏综合征或者主动脉瓣先天畸形[14]）时升主动脉置换术的临界值为55mm。到目前为止，对于中度扩张的病例是选择置换还是观察没有统一标准。Rylski等最近报道小于上述标准的主动脉切开处理[15]，报道显示对于需要行心脏手术的患者对升主动脉扩张早期干预也是可行的。

升主动脉置换术相对单纯升主动脉包裹术延长主动脉阻断时间和体外循环时间，同时增加了出血的风险。主动脉包裹术相对于主动脉置换术能减少阻断时间和减少血液损失[4,16,17,22]。这项技术是容易推广容易训练，是一项用于不合并主动脉钙化和主动脉直径小于55mm病人的安全便捷的手术方式。我们认为：升主动脉包裹术应在体外循环下进行，这样可以对主动脉壁损坏是一种保护，同时可以更好的控制血压和避免出血。

当前，一些研究显示单纯主动脉包裹术有良好的中期结果[4-9]。研究分析结果显示，主动脉包裹术早期死亡率为0.4%[10]。两个最大的数据研究表明单纯性主动脉包裹术无早期和晚期相关死亡率[4,6]。此外，最近发表的生物力学分析报道显示主动脉包裹术能降低主动脉壁的应力，降低主动脉夹层的发生。包裹术后主动脉事件的发生率降低了[10]。然而，也有一些升主动脉包裹术相关并发症的报道病例：主要是包裹的移位和根部的扩张[19-21]。根据外科医生的经验，人工血管需固定在主动脉的近端和远端可以防止以移位[6]。

因此，主动脉包裹术可以作为一种安全的术式，在患者行其他心脏手术的同时进行[23]。特别针对中度扩张的升主动脉，主动脉包裹术是一个合理的选择。不会延长心脏的缺血时间，同时亦能降低主动脉直径未达到置换标准而进行置换手术的相关并发症的发生率。

结 论

结果表明：单纯升主动脉包裹术有良好的近期随访结果。在随访期间，患者未出现主动脉包裹术相关死亡或者其他主动脉包裹相关并发症。因此，主动脉包裹术在治疗升主动脉中度扩张的病例中，可以作为一种安全的外科手术方式来选择。