Oxford活动平台单髁置换治疗膝内侧间室骨性关节炎疗效分析

张仲子，赵 烽，张 武，任云峰，熊 鹰

（昆明医科大学附属延安医院 骨科，云南 昆明 650051）

随着人口老龄化加剧，膝关节骨性关节炎发病率也逐年上升，超过30%的膝骨性关节炎患者为单间室骨性关节炎，仅有单间室发生病变，且内侧间室发病率明显高于外侧间室。目前治疗膝关节单间室骨性关节炎的手术方法包括：股骨远端截骨术（DFO）、胫骨高位截骨术（HTO）、腓骨近端截骨术、胫腓骨近端截骨术联合可吸收垫片植入术、单髁膝关节置换术（UKA）、全膝关节置换术（TKA）。每种手术都有其严格的适应证及优缺点，近年来随着单髁膝关节假体设计理念及手术器械的改进、手术技术的规范，UKA治疗膝关节单间室骨关节炎获得了良好的效果，得到了国内外关节外科医生的广泛关注和应用。2016年3月-2018年3月我科采用UKA治疗单纯膝关节内侧间室骨性关节炎患者32例，取得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 2016年3月-2018年3月我科收治单纯膝关节内侧间室骨性关节炎患者32例，其中男性21例，女性 11例，年龄55～89岁，平均67.7岁。患者体重45.3～81.4kg，体重指数20.1～31.6kg/m2，平均25.2kg/m2。所有患者均符合膝单纯内侧间室骨性关节炎的诊断标准，症状严重，影响日常生活，经过6月以上的保守治疗疼痛症状仍无缓解。手术方式为膝关节单髁置换，所用假体为采用假体为Oxford3期活动平台人工单髁假体，所有手术均由同一组医师完成。

二、手术方法 手术步骤均按照标准Oxford phaseⅢ微创UKA操作手册实施。

⑴患肢适度外展置于特制单髁托腿架上，屈髋，小腿自然下垂，检查膝关节活动度0°～100°。膝关节屈曲90°，行患膝髌骨旁内侧切口，长约6cm，切开皮肤、皮下、髌骨内侧支持带，切除内侧半月板前角及部分髌下脂肪垫。探查外侧间室、髌股关节软骨、及交叉韧带情况。用骨刀去除平台内侧、髁间窝外侧及股骨内髁内侧骨赘。

⑵置入胫骨近端截骨导向器，取后倾7°并经G形夹钳与骨勺连接，确定截骨厚度（关节面下2mm或3mm水平进行），固定导向器。使用往复锯在股骨内侧髁的外侧缘与前交叉韧带附着点的内侧缘之间进行胫骨垂直截骨，拉钩保护好内侧副韧带，再行胫骨水平截骨，取出胫骨内侧平台截骨块，通过试模确定胫骨假体型号。

⑶选取大小合适的股骨假体，在插入内侧间室后，于髁间窝前内角前方1cm处开口锥钻孔，插入髓内定位杆，测量屈曲间隙后在股骨内侧髁放置相应厚度的Oxford股骨力线向导，放入股骨后髁截骨导向行后髁截骨。安装0号研磨栓，行股骨初次研磨，放入股骨及胫骨试模，测量平衡屈曲间隙，根据间隙选择不同型号研磨栓行再次研磨，安装后方骨赘去除器，去除股骨髁后角残余的骨组织。安装胫骨及股骨试模，证实屈伸间隙平衡，牙槽锯准备龙骨槽，安装胫骨、股骨试模及半月板衬垫试模，测试假体位置及软组织张力，明确屈伸膝关节无撞击，屈伸间隙平衡，膝关节稳定。使用镇痛鸡尾酒行关节囊周围规封闭，冲洗，以骨水泥固定胫骨、股骨假体，去除周围骨水泥，保持膝关节屈曲45°位，对骨水泥加压至固化，置入半月板衬垫，检查关节活动度。充分止血，关闭切口。

三、术后处理 手术伤口不放置引流，患肢加压包扎，24h后改为弹力袜。术后预防使用抗生素48h。术后抗凝方案：术后12h后选用低分子肝素抗凝，3d后改用利伐沙班口服，总疗程15d。术后当天开始踝泵和股四头肌等长收缩训练，术后6h可下地站立，使用助行器辅助行走，开始膝关节主动及被动屈伸锻炼。

四、观察指标 记录术中失血量、手术时间、术后并发症发生情况，采用VAS评分评价疼痛情况,记录手术前后患者膝关节活动度（ROM）、美国膝关节协会评分（KSS评分）与牛津大学膝关节评分（OKS评分）。

五、统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计学分析。数据以（±s） 表示，组间比较采用配对t检验。

结 果

32例患者均获得随访，随访时间12～24月，1例出现切口表浅感染，经清创后愈合。术中平均失血量（100.5±21.3）m L；平均手术时间（62.4±18.3）min，随访期间无深部感染、深静脉血栓形成，无假体松动、聚乙烯衬垫脱位等并发症出现。术前及末次随访时，VAS评分为（4.5±0.6）分、（1.0±0.2分），ROM为（110.8°±5.0°）、（130.4°± 8.6°），膝关节OKS评分为（43.6±10.2）、（17.8±9.4），膝关节 KSS 临床评分为（60.1±7.5）分、（83.3±4.4）分，KSS 功能评分为（50.2± 6.7）分、（88.3±6.4）分。

膝关节疼痛VAS评分，ROM、OKS评分、KSS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

讨 论

一、UKA手术适应症的选择 1988年Kozinn和Scott[1]提出了UKA治疗膝关节单间室骨关节炎或骨坏死的经典手术指证，主要包括：年龄＞60岁，静息痛较轻，体重＜82kg，不从事体育运动或重体力劳动，膝关节活动度＞90°，屈曲挛缩＜5°，膝关节内外翻畸形＜15°且术前可以被动纠正。随着假体制作工艺的成熟和UKA技术的广泛应用，越来越多的学者对UKA适应证和禁忌证进行了探讨，Annette[2,3]等对年龄＜65岁的患者UKA患者进行随访，术后有效率92%，但55岁以下的患者与55～64岁的患者相比，翻修的累积风险具有统计学差异（术后7年时分别为19%和12%）。Siman[4]等认为对年龄＞75岁的患者对UKA有良好的耐受性，因此建议UKA也可应用于高龄患者单间室骨关节炎；Murray[5]等研究表明肥胖患者行单髁关节置换也取得满意的临床疗效，认为BM I达到45～50kg/m2，也不是UKA手术的禁忌证。朱若夫[6]等研究表明，合并髌股关节退变的内侧间室骨关节炎患者行UKA后，各项评分较术前均明显改善，因此认为髌股关节炎不应作为Oxford UKA的禁忌证。目前，ACL损伤是否为UKA手术禁忌证也存在争议，理论上ACL的损伤可加速膝关节OA的进展，但新的研究结果表明ACL是否完整对手术的远期效果及假体成活率并无影响[7]。Cartier[8]等认为对髁间增生骨赘磨损所致的前交叉韧带松弛患者行UKA是可行的，只是术中胫骨侧假体的安装位置需进行调整，需略靠后放置。

结合文献及我们的经验，我们认为现代UKA的手术适应证包括：⑴主要症状为膝关节内侧疼痛，伴或不伴有髌前痛；⑵膝关节外侧间隙正常，内侧间隙明显狭窄或消失；⑶前后交叉韧带及侧副韧带功能完好；⑷术前膝关节活动度＞90°，同时屈曲挛缩畸形＜5°；⑸非固定性内翻畸形：内翻畸形＜15°，膝关节屈曲至90°或施加外翻应力时畸形得以矫正。建议术前常规行膝关节正侧位、屈曲位侧位、下肢全长位X线摄片，对诊断有疑问的患者补充行膝关节内外翻应力位X线摄片及膝关节MRI检查进一步明确手术指征。

二、UKA手术的并发症及预防 大量文献报道证实了UKA术的良好临床效果，认为UKA在早期手术效果方面优于TKA，且中期疗效满意。远期效果方面，Clement[9,10]等的研究结果表明Oxford活动平台单髁假体10年及15年生存率分别在95%和90%以上。虽然UKA疗效满意，但其临床并发症也应受到重视。常见并发症包括：聚乙烯衬垫脱位、衬垫磨损、假体无菌性松动等。活动平台的股骨髁假体与内衬的形合度高、接触面积大，与固定平台相比不易产生局部应力过高和磨损增加，有利于减少因磨损松动而造成的远期失败，但聚乙烯衬垫脱位是活动衬垫型UKA术后主要并发症之一，与膝关节屈伸间隙不平衡、后方残余骨水泥或骨赘撞击、内侧副韧带损伤等情况有密切关联，因此术中应尽量避免损伤内侧副韧带，避免假体周围骨水泥残留。

表1 患者术前及末次随访ROM，VAS评分及膝关节功能评分（n=32,±s）

表1 患者术前及末次随访ROM，VAS评分及膝关节功能评分（n=32,±s）

时间 VAS评分术前 4.5±0.6末次随访 1.0±0.2 ROM 110.8°±5.0°130.4°±8.6°OKS评分43.6±10.2 17.8±9.4 t值 8.42 12.0611.23 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05 KSS临床评分 KSS功能评分60.1±7.5 50.2±6.7 83.3±4.4 88.3±6.4 18.66 17.64＜0.05 ＜0.05

下肢力线和单髁关节置换术后外侧关节炎的进展有密切关系，朱广铎[11]等通过有限元分析方法模拟胫骨底座不同位置放置，发现内或外翻超过4°时，将增加外侧间室应力或内侧间室的应力，建议胫骨假体放置内外翻均≤4°。Hernigou[12]等认为下肢力线过度的内翻会加快聚乙烯的磨损，导致早期手术失败，过度纠正会出现术后膝外翻，引起对侧间室负荷增加；Berger[13]等均建议把膝关节内翻畸形矫正到下肢解剖轴0°。聂涌[14]等研究表明在膝关节内侧间室UKA模型中，当关节线处于-3mm或+3mm高度时，聚乙烯垫片及胫骨假体的应力明显＞0mm关节线位置。当关节线处于-3mm高度时，聚乙烯垫片和胫骨假体上表面接触应力分别增加81%和70%；当关节线处于+3mm高度时，聚乙烯垫片和胫骨假体上表面接触应力分别增加41%和35%。Chatellard[15]等通过研究421例UKA关节线位置与假体生存情况间的关系，并指出关节线的位置异常易导致假体松动。因此术中截骨应精确，避免关节线的上下移，同时提高假体安装的准确性。

Oxford活动平台UKA是治疗膝内侧骨关节病的良好方法，正确的适应证选择，成熟的外科操作是UKA获得满意疗效的保障。