肺小结节胸腔镜手术术前定位方法研究进展

王柏霖，申磊磊，林吉兴 综述 梁朝阳 审校

肺癌是目前发病率与死亡率最高的恶性肿瘤。2018年美国预计有23万新发肺癌患者，8.4万人死于肺癌[1]，我国肺癌发病率呈现逐年上升趋势，年平均增长达1.63%[2]，增长速度居各类恶性肿瘤之首。随着CT技术发展和健康查体的普及，肺小结节在CT上被发现日益增多，其中有部分小结节不能排除恶性肿瘤可能，需行穿刺确诊或治疗[3]。手术切除是首选方法，术中肉眼观察和用手指或手术器械直接触诊是最简便并且无创的定位方法。然而，肺部微小结节，特别是远离脏层胸膜结节，胸膜无明显改变，术中难以定位。即使是直接触诊，往往因结节密度低，质地软，导致无法明确触及，从而定位失败，精准切除病灶困难。研究肺部小结节术前定位方法将有助于术中精准定位与切除病灶，缩短手术时间，利于患者后期康复。目前，肺部小结节术前辅助定位的核心是通过置入标志物，以协助术者在术中进行病变部位判断，临床常用的定位方法主要有带钩金属丝(Hook-wire)定位法、微弹簧圈(Microcoil)定位法、亚甲蓝穿刺注射定位法，以及生物胶定位法等。随着技术的进步，临床上也产生了一系列新型定位方法，包括单纯针刺定位、碘油和印度墨水、吲哚菁绿及聚乳酸定位等[4，5]。电磁导航诊断性定位也已被广泛运用于临床。笔者就肺部小结节术前定位方法研究进展及各方法利弊进行综述。

1 带钩金属丝(Hook-wire)定位

Hook-wire穿刺是目前最为常用的肺部小结节术前定位手段，其最早应用于乳腺肿瘤的术前定位。目前，Hook-wire穿刺定位国内外文献报道均较多，总体而言该方法成功率高，安全有效。2015年，宫立群等[6]运用该项技术对34例肺部小结节患者进行了术前定位，成功率100%，中位定位时间23 min。2例在操作过程中穿刺针脱落，3例定位后CT扫描时发现气胸。2017年，李冬等[7]运用该项技术对98例肺部小结节患者进行了术前定位，定位成功率98.2%，定位时间19～30 min，穿刺后并发症包括气胸、出血和钩线脱落，发生率分别为22.4%、11.2%、3.1%。2016年，Hanauer等[8]运用该项技术对181例肺部小结节患者进行了术前定位，成功率为96.3%，气胸发生率为2.1%，出血发生率为5.9%。术前在CT引导下将Hook-wire针穿刺入小结节内或旁，Hook-wire可将结节提到较为表浅的位置，方便病灶切除，缩小肺楔形切除范围，文献[6, 9]报道穿刺成功率为58%～100%。然而，Hook-wire倒刺针比较锐利，牵拉过程中可发生脱钩，脱钩后容易造成血气胸甚至空气栓塞等并发症，发生率为2.1%～22.4%[7, 8]。此外，Hook-wire易受呼吸、体位因素影响而发生移位，导致定位失败，发生率为4%～20%。因此，穿刺后应尽快手术，没有条件立即手术的患者应避免咳嗽，减少活动以免脱钩。总之，Hook-wire是一种比较传统的肺小结节定位方法，成功率在各单位报道不一，并发症发生率并不低，因而探索新型术前定位方法显得迫切而必要[10]。

2 微弹簧圈Microcoil定位

CT引导下经穿刺针向肺部小结节病变部位放置金属弹簧圈，弹簧圈是可安全地用于人体内的材料，由中心的不锈钢丝附以周围的人造纤维毛构成，呈螺旋状置入肺内，其最先应用于血管栓塞。CT引导下定位准确病变部位，弹簧圈具有固定可靠、不易脱落的特点；术中根据不透X线的弹簧圈实时地定位病灶所在，减少术中探查损伤及时耗；根据术中病理决定手术方式，避免过大范围切除，机体创伤小，患者易于接受。最近，研究者提出Chiba针置入深度及术后气胸是影响微弹簧圈成功定位的独立危险因素[11]。术后发生气胸，Chiba针置入深度越大，定位成功率越低。文献[12]运用该项技术术前定位53例肺部小结节患者，定位成功率100%，气胸4例，局部肺组织出血2例，气胸合并出血1例。许志扬等[13]运用该项技术术前定位21例肺部小结节患者，定位成功率85.7%，无症状气胸3例。Hwang等[14]回顾性分析比较了Hook-wire与微弹簧圈在肺部小结节术前定位中的优劣。该研究共纳入106例患者，110处肺部小结节。研究表明，微弹簧圈组患者疼痛评分明显低于Hook-wire组；微弹簧圈组腔镜手术成功率明显高于Hook-wire组，手术时间明显低于Hook-wire组；并且，微弹簧圈组手术切除的标本明显小于Hook-wire组，两组均未发生严重并发症。文献[15]探讨了弹簧圈与Hook-wire在术前肺小结节定位中的应用，得到了类似的结果。研究共纳入112例患者，表明弹簧圈组定位成功率明显高于Hook-wire组，而两组定位时间相近。值得注意的是，由于弹簧圈体积小，触摸感觉具有一定困难，术中也需要通过C形臂定位才能确定弹簧圈定位部位，这在一定程度上会增加手术辐射量及难度。即使有这些缺陷，Donahoe等[16]通过回顾性分析微弹簧圈术前定位63例肺部小结节患者，仍然提出微弹簧圈前景广阔。

3 亚甲蓝穿刺注射定位

CT引导下穿刺联合亚甲蓝定位肺部小结节，亚甲蓝在肺内弥散快，胸腔镜可视情况下根据亚甲蓝部位进行手术。目前，亚甲蓝穿刺注射定位的临床运用没有Hook-wire和微弹簧圈广泛。运用亚甲蓝穿刺定位58例肺部小结节患者，成功率为100%，并发症发生率为27.6%，其中并发症以气胸为主[17，18]。目前，亚甲蓝联合Hook-wire定位肺部小结节取得了令人满意的结果，成功率明显高于Hook-wire或亚甲蓝单独定位(100%vs81.8%or85.7%)[19]。Thistlethwaite等[20]运用该联合方法定位253例患者，成功率为96.8%，无症状性气胸11例，并且发现大泡性气肿发生气胸并发症的高达25.7%。注射亚甲蓝时应注意稀释以减少患者疼痛，注射量不宜过大，小于1 ml为宜，以免染色范围过大。穿刺时应让患者配合好呼吸，避免剧烈呼吸导致结节随呼吸移动过大所致定位失败。需要注意的是，亚甲蓝可能引起胸膜广泛染色，导致小结节定位困难甚至失败。此外，如果患者肺部胸膜色素沉着，颜色与亚甲蓝相混，也可导致定位困难，病灶部位难以准确识别。

4 生物胶定位

CT引导下穿刺联合生物胶定位肺部小结节，胸腔镜可视下根据生物胶部位进行手术，即运用医用生物胶替代亚甲蓝在CT引导下注射。具体有如下优势：(1)医用生物胶不会随着时间推移而扩散和移位；(2)术中可以通过颜色改变和触觉感知肺部病灶存在的位置；(3)胶水的黏合作用可以封闭穿刺点从而减少气胸的发生[21]；(4)即使患者因为各种原因注射后不能立刻手术，也不会对患者的定位术后生活质量产生明显影响。缺陷：(1)医用生物胶注射适用于实体性小结节，但对于混合型和非实体性小结节，因医用生物胶弥散造成结节与胶水互相混合，影响病理阅片和诊断；(2)少数患者因为胶水渗入到支气管，会产生刺激性咳嗽甚至咳出凝固的胶水颗粒，因此必须注意胶水量和注射速度。文献[22]研究了肺部小结节胸腔镜术前CT引导下注射硬化剂定位的临床应用价值，共纳入27例，定位成功率100%，术后无并发症。范庆浩等[23]比较了硬化剂定位与单纯Hook-wire定位方法优劣：研究共纳入68例，随机分为硬化剂组(试验组)和单纯Hook-wire(对照组)，每组34例。试验组定位成功率明显高于对照组(97.14%vs80%)，并且定位时间明显短于对照组(19.97 minvs24.37 min)。研究者认为，肺部小结节胸腔镜术前予以CT引导硬化剂定位能够显著提高胸腔镜肺叶切除术下切除孤立性肺结节的准确率。

5 电磁导航技术

目前，电磁导航技术已经运用于术前肺小结节的诊断性定位。文献[24]运用IG4电磁导航系统辅助CT引导下肺结节穿刺活检术，20例行IG4电磁导航系统辅助CT引导下肺穿刺活检，20例行常规CT引导下肺穿刺活检，记录2组定位时间、调针次数、扫描次数、辐射剂量、瞄准精度，以及并发症情况。研究发现，电磁导航系统辅助下CT引导肺穿刺活检术可缩短定位时间，减少调针次数、扫描次数，同时可减少患者接受的辐射剂量，是一种值得推广的影像引导新方法。电磁导航支气管镜引导技术、电磁导航经皮穿刺技术也可明显提高周围型肺癌诊断的敏感性[25]。

6 其他定位方法

随着技术的发展，目前已经发展了一系列肺小结节术前定位方法。有运用CT引导下单纯针刺定位的报道，该方法需重复穿刺结节数次，穿刺后再次CT扫描，可以看到穿刺针道的少量出血，定位完成。笔者认为，虽然这种穿刺方法简便，但是反复穿刺无疑增加软组织损伤、大出血概率。另外，运用碘油和印度墨水、吲哚菁绿、聚乳酸代替亚甲蓝或生物胶进行术前定位。放射活性标志物(99 m锝)联合亚甲基蓝定位，2018年Nardini等[26]首次运用该方法定位23例患者，成功率100%，1例发生气胸需要术前引流。

综上所述，目前肺部小结节术前定位方法众说纷纭，临床常用手段包括带钩金属丝定位法、微弹簧圈定位法、亚甲蓝穿刺注射定位法及生物胶定位法等。上述定位方法临床较为常用，为术中准确定位、切除肺部小结节做出重要贡献。随着研究深入，产生了部分新型术前方法，例如，单纯针刺定位、碘油和印度墨水定位。这些定位方法临床运用价值有待继续接受实践检验。任何一种定位的方法都有其优点和缺点，针对独特人群给予个体化定位方法选择是未来肺部小结节术前定位的发展方向。目前，对于诸多定位方法的报道都局限于单中心小样本研究，尚没有大样本随机对照研究，未来的研究也应致力于大样本多中心随机对照研究。