以晕厥、小便失禁为首发症状的重症急性胰腺炎1例

范利斌，孟 浩，周 静，李 军

胰腺炎是临床常见急腹症，以腹痛、恶心、呕吐、血尿淀粉酶升高为主要临床特点，根据典型临床表现、辅助检查，诊断并不困难。但是，少数患者没有明显腹痛，体征亦不典型，而是以晕厥、小便失禁为首发症状，少有报道。现将我科以晕厥、小便失禁及一过性低血压、精神障碍为首发症状而收治确诊的急性重症胰腺炎1例报道如下。

1 病例报告

患者，女性，73岁。于乘坐公交车时突发意识丧失10余分钟紧急送入院。查体：平车推入，意识丧失，呼之不应，全身湿冷。体温36.8 ℃，心率58次/min，呼吸19次/min，血压 105/58 mmHg。双侧瞳孔直径2.5 mm，正大等圆，对光反射灵敏。心音低钝，律齐；腹平软；双侧巴彬斯基征阳性，小便失禁。立即予心电、血压、指脉搏氧监护，氧气吸入，气道护理、建立静脉通道等支持治疗，同时完善相关检查。随机血糖10.4 mmol/L，心电图为窦性心律、STv6略异常、正后壁显qr型；心肌梗死三项、电解质均未见异常。患者于10 min后意识恢复，有神志淡漠、反应迟钝、表情言语异样改变数分钟；喷射样呕吐1次，为胃内容物，量约500 ml。加强气道护理及予抑酸对症治疗，进一步追问病史，患者诉晕厥前仅有恶心不适，无其他不适，既往有“胃病”史。复查体：血压 91/57 mmHg，心率60次/min，指脉搏氧91%；言清语利，剑突下轻压痛，双下肢巴彬斯基征转阴，余未见明显阳性体征。积极予液体复苏治疗，观察。结合患者有晕厥、小便失禁、喷射样呕吐、一过性低血压及短暂双侧下肢巴彬斯基征阳性，高度怀疑急性脑血管病变，遂行头颅MRI+MRA检查，检查过程中出现寒战，测体温36.8 ℃、血压135/75 mmHg、心率70次/min，加强保暖、观察，数分钟后症状缓解。患者家属赶到，再次追问病史，诉患者既往有“胃病及胆囊结石”病史，具体不详。

头颅MRI+MRA结果示：双侧额叶皮质下陈旧性小梗死或缺血灶，DWI未见新发病灶；老年脑改变；脑动脉远侧端血管分支减少。为进一步明确病因及诊治，急诊以“(1)晕厥、小便失禁、一过性低血压、呕吐原因待查；(2)胃病；(3)胆囊结石；(4)陈旧性脑梗死、短暂性脑缺血发作？(5)急性心肌梗死、一过性心律失常不除外”收住院。

予抑酸、改善心脑供血、对症、支持等治疗，严密观察。入院4 h后出现腹痛并逐渐加重，查体：体温36.4 ℃，脉搏70次/min，血压150/73 mmHg，剑突下压痛，墨菲氏征阳性。查血常规：白细胞8.83×109/L，中性83.8%；血淀粉酶2091.75 kU/L，谷丙转氨酶408 U/L，谷草转氨酶534 U/L，r-谷氨酰转移酶419 U/L,总胆红素51.5 μmol/L，直接胆红素16.1 μmol/L，尿素2.87 mmol/L，乳酸2.60 mmol/L，标准碱剩余-4.1 mmol/L。电解质：血清钙1.11 mmol/L，钠128 mmol/L，氯98.1 mmol/L；血糖19.05 mmol/L。腹部CT示：肝内、外胆管扩张，胆总管扩张(胆总管管径约1.2 cm)；胆囊结石；胰周脂肪间隙稍模糊，左肾前筋膜增厚，考虑胰腺炎可能性大。

患者具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，综合患者年龄、血糖、血清AST、血清钙、碱剩余，以及心率、血压、神志等情况，根据2016年版急性胰腺炎诊疗指南中Ranson评分≥3或APACHE-Ⅱ评分≥8的标准，明确诊断：(1)急性胰腺炎(胆源性、重型、晕厥)；(2)化脓性胆管炎；(3)胆总管结石伴扩张；(4)胆囊结石。给予常规禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、抑酸、抑制胰腺分泌和活性、抗感染、改善微循环及营养支持等治疗，并转入专科行内镜下十二指肠乳头括约肌切开引流术(endo-scopicsphincterotomy, EST)、胆管结石取石术、胆管支架置入术。经积极治疗，腹痛、呕吐症状消失，肝功能、血淀粉酶、电解质等生化指标明显下降，逐渐恢复正常，临床痊愈出院。

2 讨 论

急性胰腺炎多突然发病，起病急发展快，典型表现为脐上或左上腹持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射，上腹痛可以是部分急性胰腺炎患者的唯一首发症状，强度与病变程度基本相一致；多伴有发热、黄疸等，重症者可有消化道出血、呼吸困难、意识障碍等症状[1]。该患者被送入急诊时主要表现为晕厥、小便失禁、一过性低血压、喷射性呕吐及短暂精神改变症状，其首发症状与教科书所描述急性胰腺炎的典型临床症状相差较远，临床少见，早期正确诊断、施治尤为重要。几点体会如下：

(1)临床医师要熟悉重症急性胰腺炎的临床特点，尤其是老年重症急性胰腺炎特点。要明确老年患者由于其生理功能降低，对疼痛刺激反应较迟钝，可导致老年重症胰腺炎腹痛症状不明显，甚至无腹痛；结石梗阻原因引起者，梗阻位置发生越高，尤其是发生在肝内胆管者则疼痛越不明显[2]；加之老年患者机体对疾病耐受性差，就诊过程中对医师的查体及病史询问往往不积极配合，短时间内常常不能提供重要的有效信息，极易造成漏诊误诊。因此，接诊医师对此类患者要始终提高警惕，注意反复查体及询问病史。

(2)重视非典型症状，缜密思维，加强观察。该病例以“晕厥、小便失禁、低血压、精神改变”为首发症状，且急诊首次查体有双下肢巴彬斯基征阳性体征，意识恢复后再次查体巴彬斯基阳性体征消失，临床接诊医师首先会考虑急性心脑血管病，尤其是一过性心脑血管疾患可能，提醒临床医师一旦初始考虑诊断与相关检查结果出现不一致，务必要及时调整诊断思路，认真分析检查结果，缜密思维，从不典型的主诉、临床表现、体征中结合病史反复寻找有价值的线索，扩展诊断思路，注意与患者及家人反复核对病史，杜绝误诊、漏诊。

(3)本例老年重症胰腺炎患者引起晕厥的可能原因。该病例以晕厥、小便失禁、精神改变及一过性低血压为首发症状，临床鲜有报道，尤其伴小便失禁更是未见报道。一般认为晕厥常见原因有心律失常、脑血管疾病、体位性低血压、神经系统介导的反射性晕厥、器质性心肺疾病等[3]。该病例表现符合一过性脑缺血缺氧表现，应首先考虑胰性脑病，也不除外发生炎性反应的胰腺因某种原因刺激迷走神经从引起迷走神经兴奋性增高反射性引起一过性缓慢心律失常的可能，如胆心综合征、胰心综合征，引起晕厥的确切原因有待进一步研究。

(4)熟知急性胰腺炎经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)的时机与指征。急性胰腺炎的非手术治疗一般包括禁食、维持水电解质平衡、镇痛、抑制胃酸、抑制胰酶分泌及活性、抗感染、营养支持、对症等治疗，有休克表现者要及早行液体复苏及抗休克治疗；但急性胆源性胰腺炎治疗务必要区别是否存在胆道梗阻，伴有胆道梗阻或胆道炎者，要及时解除梗阻，临床研究表明，急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)的严重程度与梗阻因素持续时间、胰管高压成正相关，发病24 h内，几乎所有的病变是可逆的，达24 h者常见胰腺水肿，24～48 h可见部分出血、脂肪坏死，超过48h者为广泛出血坏死[4]。治疗方法有内镜和手术治疗，目前学术界比较一致的看法是对预测为ABP患者应在48 h内行急诊 ERCP解除胆源性梗阻因素。一般首选行ERCP和EST取石、引流。该例患者虽然腹部CT未见明确胆道结石，但有明确胆道炎性反应及梗阻征象，及时行EST、胆管结石取石术、胆管支架置入术，术中顺利取出黄褐色结石碎渣及时解除梗阻，手术适应证掌握恰当，手术果断及时，阻止了重要脏器严重并发症的出现，确保了患者预后良好。