连续护理对训练致软组织损伤患者的干预效果研究

王菊芳

连续护理(Continuity of care)模式已成为护理工作的发展趋势[1]，该模式的内涵包括了患者院内外的疾病发展信息、管理及护患之间的关系连续性程度等多维度无缝式护理[2]。软组织损伤是指各种急、慢性损伤造成人体的皮肤、皮下、肌肉等组织的病理损害[3]，是部队伤病员的常见、多发疾患，临床治疗期限长，对官兵正常的训练、工作、执行任务，甚至心理上造成了较大影响[4]。部队医疗保障体系具有有机统一的特点，有利于伤病员连续护理工作的开展。我团队将连续护理引入部队软组织损伤病员的全程干预中，从疼痛转归、生命质量、心理状况等方面分析连续护理的疗效，并为下一步的深入研究提供数据及理论支持。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2014-05至2017-05 因训练致软组织损伤收住并经影像学检查排除骨折、器官损伤的基层男性战士患者60例。所有患者均自愿参与本研究，并签署知情同意书；排除心血管疾病、糖尿病、皮肤病、感染等可能影响实验数据的疾患，且均在入伍时按计划进行心理检测，排除了心理疾患造成的影响。所有纳入对象的文化程度均为初中以上文化程度，排除了认知障碍。将受试对象按住院日期的单双数分为对照组30例(周一、三、五、日收住)，干预组30例(周二、四、六收住)；对照组年龄17～28岁，平均(22±2.4)岁；其中膝关节损伤11例、踝关节损伤7例、肩或肘关节损伤7例、掌指关节5例。干预组年龄17～32岁，平均(23±4.1)岁；其中膝关节损伤13例、踝关节损伤9例、肩或肘关节损伤5例、掌指关节3例。两组年龄、文化程度、伤情程度等无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 人员培训 干预组人员包括医院、卫生队、卫生所、卫生室的医师、护士、卫生员；培训方式采用集中培训或课题组连续跟踪指导的方式进行；培训内容包括训练伤[4]、软组织损伤的诊治和护理的基本理论及前沿知识，连续护理模式的概念和工作方式，以及相关的国内外经验报道；对受试患者进行相关疾病的诊疗、护理知识普及，以及自我康复治疗、伤病护理的业务指导；以期达到规范和统一的标准。

1.2.2 对照组 采用常规护理，包括健康教育，结合医嘱规范用药和康复治疗，定期监测各项指标，给予详细的出院指导。

1.2.3 干预组 给予患者常规护理的基础上包括以下工作。①入院时培养连续护理观念：根据患者疾病、伤情和理解程度，解析疾病的发生原因、进程、治疗措施及转归，并讲解所患软组织损伤的管理知识与技能，同时将与之匹配的书面材料进行发放学习，在学习中为患者灌输软组织损伤连续护理的必要性和价值。重点强调软组织损伤对训练和工作的影响，以及连续护理的不间断监测和随访对创伤的预后具有重要意义，在住院期间、出院后如出现再次损伤的情况时需要患者不间断的进行自我管理。②住院过程中优化护理内容及方式：一方面是个性化制定护理计划，由管床护士根据患者一般情况及病情制定明确的档案计划及护理方案。特别是与患者充分沟通，使其理解和接受各种治疗及护理的目的和结果，促使护患间的相互信任，减少基层战士患者在环境改变后带来的陌生感和焦虑。另一方面则是由科室共同谋划，护士长及各管床护士统一将每一位患者的护理方案集中讨论，指出需改进或可以提高的操作及技术细节，将可推广的经验进行普及和引导。其中，针对特战队员、军事骨干等将在出院后继续进行高强度训练的患者，有目的地强调软组织损伤的紧急处理和后继治疗的细节和相应并发症的处理方式，将运动医学的内容由浅入深的引导学习，并给予一定的书籍材料辅助深入。③出院后的跟踪指导：患者出院前均进行全面评估，详细分析后确定患者的连续护理状况，与患者所在支队、大队、中队的医师、卫生员建立密切联系，各方共同评估患者出院后可使用并能有效开展的卫生资源，根据评估结果为患者制定有效的、个性化的自我护理计划，并形成可追踪的随访机制和阶段性评估内容。④连续护理全程的心理干预：在患者入院时至出院跟踪指导中，心理干预贯穿全程。此部分内容既包含管床护士的悉心指导，亦囊括医院心理科和各支队卫生队心理医师的全程介入；在干预过程中，不单纯局限于缓解患者的抑郁、焦虑等负面情绪，而是通过个性化的指导，让患者被动接受连续护理的心态转变为主动参与，最大程度的解决患者在疾病康复过程中遇到的问题，也倒逼本研究过程中出现的缺漏，并给予及时处理。

1.2.4 效果评价 结合国内外相关文献，特别是高影响因子SCI期刊关于连续护理在慢性疼痛、损伤等疾病方面的报道[5，6]，结合部队患者软组织损伤后对训练、执行任务的主要影响，本研究将疼痛转归、生命质量、心理状况作为效果评价的分析内容。依次引入简式麦氏疼痛问卷(SF-MPQ)、生命质量量表(EORTC QLQ-C30)和焦虑自评量表(SAS)进行逐项检测，并根据相应的评分标准进行数据采集[7，8]。对于两组患者的测评，根据不同的检测项目合理划分时间点，主要测评时间在住院时及出院后1、3个月进行。

2 结 果

2.1 疼痛转归统计分析 两组疼痛分级指数PRI差异无统计学意义；与对照组比较，干预组出院1、3个月时视觉模拟量表VAS及现有疼痛强度PPI在均有统计学差异(P<0.05，表1)。

2.2 生命质量统计分析 两组患者出院时生命质量统计调查，各量表无统计学差异，出院后1个月、3个月时，两组比较有统计学差异(P<0.05，表2)。

2.3 焦虑情况统计分析 两组在住院1周时自评焦虑得分无统计学差异；在出院1个月、3个月、1年两组差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 连续护理干预后不同时间段疼痛评分

表2 各时间节点各量表得分统计

表3 不同时间点焦虑得分统计

3 讨 论

连续护理模式正成为护理拓展的方向，但连续护理的定义仍未达成一个完整具体的共识[9]。国内外对连续护理的开展方式、干预内容和效果作出了较多研究，涉及疾病的种类[10]，护理工作者的认识和教育[11]，更好的护理管理和患者教育[12]等。随着护理从业者对连续护理的认识和掌握的逐渐深入，其概念和意义将会逐渐明晰。本研究团队认为，连续护理概念的核心价值是指在不同单位的医护人员与患者之间，不同医疗机构之间对患者全程的协同性护理，而患者亦能对自身的病程变化提供自我护理，并与相关医护人员进行确实详尽的沟通，整个护理服务过程实现无缝对接[13]。连续护理还可理解为护士和患者之间关系连续性的程度[14]。

部队医疗体系具有高度统一和纪律要求，其分支状建设已完善并成熟运用，从中队卫生室、大队卫生所到支队卫生队、总队医院、总医院等，可跟踪每一位患者从始端到终端，完全符合连续护理的管理要求和实际应用。软组织损伤是基层战士训练时常见的疾患，严重影响部队训练和工作开展[15]。近年来，我院为提高为兵服务质量，将涉及半月板、韧带、关节盂、肌筋膜等损伤较严重，但未达到手术指针的患者收入院，并为其提供创新医护体验，不仅提高战士的临床满意度，而且对我们今后提高医护质量和开展相关的科研工作起到了推动作用。

从简式麦氏疼痛问卷(SF-MPQ)、生命质量量表(EORTC QLQ-C30)和焦虑自评量表(SAS)的检测发现，给予连续护理干预后与对照组比较，视觉模拟量表VAS及现有疼痛强度PPI在出院1个月、3个月时均出现统计学差异；生命质量统计调查在出院1个月后、3个月后出现统计学差异；焦虑自评在1个月、3个月、6个月差别均有统计学意义。说明连续护理的起效点是从出院开始，并具有显著的疗效。从该数据可推断，连续护理的主要价值正是体现在出院后与医疗单位的有效链接，从而提高了伤情的康复和自身的适应程度。但该数据尚不能完全推断出连续护理在住院过程中与常规护理无明显差别，这可能与疾病的种类，人员的科研专业性，以及量表的选择有关。因此这也为我们下一步的研究提出了方向。

综上，连续护理模式是目前护理工作的一个新的思维点，具有多维和立体的特征，其定义尚在不断完善和总结中，其功效亦在不断论证和反复推断的过程中[16]。作为护理学相关的研究者，应在临床护理工作中发散思维，逐步完善和成熟连续护理的概念和工作开展方式。作为部队医院的护理人员，应结合自身优势，创造相关工作和科研的新方向，以更好的服务部队，服务群众。