美国合作教育模式下的学术公共卫生实践

曾嘉莹，金 辉

(东南大学公共卫生学院,江苏 南京 211189)

《“健康中国2030”规划纲要》提出,改革医学教育制度要“加强医教协同”。医教协同是指医学院校协同政府、行业、医院、学习者等各方,共同参与人才培养的各个环节,进行跨专业、跨部门、跨地区、跨领域的合作育人,其理论基础是合作教育。美国作为合作教育的发源地,早在20世纪90年代便提出了学术公共卫生实践的概念,通过公共卫生学术界与实践机构的合作教育,不断推动美国公共卫生人才培养质量的提升。我国公共卫生领域的合作教育尚在萌芽阶段。本文尝试从美国合作教育模式的视角,阐述学术公共卫生实践的概念、历史、合作模式以及影响,为我国学术公共卫生实践提供参考。

1 学术公共卫生实践的概念

公共卫生是指通过有组织的社区活动来改善环境、预防疾病、延长生命、促进心理和躯体健康,并能发挥个人更大潜能的科学和艺术［1］。从广义上看,公共卫生是一个生态学概念,即保证有利于健康和生命质量的社区条件。公共卫生实践是指有策略的、有组织的、跨学科的应用知识、技能和胜任力来实现公共卫生的核心职能［2］。美国医学研究院界定公共卫生实践有三大核心职能［3］:评价——能够适当地使用数据指导行动(公共卫生科学);政策制定——能够适当地使用科学知识制定公共卫生政策和计划(公共卫生的艺术);保证——为确保成功而提供必要的服务支持政策(艺术与科学的合成)。学术公共卫生实践是指在公共卫生实践领域应用性的、跨学科的学术追求［2］。学术机构和实践机构基于合作教育模式,以研究、教学和服务的形式,在学术应用、跨学科的学术追求上合作共赢。

2 学术公共卫生实践发展历史

学术公共卫生实践是在美国公共卫生学术和实践领域反复分离、结合过程中发展起来的。学术和实践的分离,要追溯到美国公共卫生教育的早期。早在1914年著名的Welch-Rose报告中,就出现了两个相互矛盾的公共卫生人才教育愿景。Rose强调公共卫生人才培养以公共卫生实践为主,而Welch注重科学研究及与综合性大学医学院的联系［4］。1916年,约翰霍普金斯大学成立第一所公共卫生学院,强调研究和实践的共同发展。但Fee解释［“5］新专业健全的科学基础是至关重要的,这样可以迅速地走向最前沿。相反,公共卫生实践队伍的需求和职业人员跨学科的培训是次要的”。

强调研究而不是应用,意味着公共卫生人力资源需求不能得到有效满足。1938年Parran-Farrand报告指出,以大学为基础的学院提供学位或证书的数量增加了一倍,但是毕业生的数量仍然不能满足实际需要,卫生部门官员被认为缺乏足够的训练［6］。随着第二次世界大战的爆发,由于公共卫生学院面临财务困难、美国政府对生物医学研究的高投入、公共卫生实践发展陷入质疑等原因,美国公共卫生教育仍以研究为中心。

1988年医学科学院的报告称,尽管公共卫生学院获得一定成就,但是依然缺乏职业培训和领导力,公共卫生实践所需的跨学科知识仍然不足,学术结构和公共卫生实践组织严重脱节［3］。为此,在美国疾病预防控制中心、卫生资源和服务管理局的支持下,在公共卫生学院协会的协助下,约翰霍普金斯公共卫生学院联合9所大学、14个卫生机构,开展“公共卫生学院/机构论坛”,确定硕士水平公共卫生实践者的胜任力标准,认为公共卫生学院应与当地卫生机构建立广泛的联系,为学生提供更多的公共卫生实践机会。此外,公共卫生学院协会还成立了实践委员会,其成员来自28所认定的公共卫生研究生院。实践委员会的首要任务是投入以公共卫生实践为基础的研究、教学和服务中。随后,实践委员会陆续于1999年、2004年、2006年和2009年发布4个报告,用于指导公共卫生学院学术公共卫生实践。该实践委员会后更名为学术公共卫生实践联系委员会(简称联系委员会),致力于改善学术公共卫生实践,现在的联系委员会已经纳入公共卫生基金会组织中。

3 学术公共卫生实践合作模式

公共卫生学术界与公共卫生实践部门的合作,对学生将课堂所学理论知识运用到现实世界中具有重要价值,为学术界提供以实践为本的研究机会,让从业者有机会提高知识和技能水平,加强以证据为基础的公共卫生学习。当前学术界和实践部门的合作形式有3种。

3.1 以公共卫生实践为基础的研究网络

以公共卫生实践为基础的研究网络(PH-PBRNs)突出了合作教育模式下以实践为基础的学术研究。PBRNs已经开展三十多年,逐渐成为改善健康结果和改进保健质量的核心。Robert Wood Johnson基金会的PH-PBRNs项目是美国第一个全国性项目,用于在实践环境中研究公共卫生策略的有效性、效率性和公平性。PH-PBRNs把多个政府公共卫生机构和学术机构联系在一起,进行以人群为基础的战略设计和实施,预防疾病和伤害,进而促进健康。该项目于2008年启动,目前支持31个研究网络项目,包括地方和州政府的公共卫生机构、社区伙伴和合作的学术研究机构组成的网络。据2014年的统计,PH-PBRNs项目已经在美国35个州运行,覆盖了超过1 593个州或地区的政府公共卫生机构,有58个职业和社区合作组织,52 个合作的学术研究机构［7］。 近年学者研究表明［8］,PBRNs有助于发挥信息交换、社区资源共享、领导力和决策结构在公共卫生服务中的作用。

3.2 公共卫生培训中心

公共卫生培训中心(PHTCs)突出了合作教育模式下对职业人员的核心胜任力的培养,由美国HRSA发起,当时主要是为了提升公共卫生人员的技术、科学、管理和领导能力以及改善国家公共卫生系统。HRSA在国会授权和资金支持下,于2000年资助了14个PHTCs,随后受可支付医疗法案的影响,分别在2010年、2011年又资助了一些PHTCs项目,目前共有37个PHTCs。该合作模式通过公共卫生学术界和实践部门的合作,特别关注政府公共卫生机构和合作伙伴的人员培训与发展。

尽管每个PHTC有着特定区域的实践合作伙伴,但是所有PHTCs培训均面向全国且常年开展。在2011年,PHTCs与超过151个学术机构和514个实践合作伙伴进行合作。超过99%的PHTCs培训是与其他组织联合承办。如2011年有2 431次培训,210 794名公共卫生人员参加培训,78.5%的人进行远程培训。目前已经开发或准备开发的培训课程超过12 000种。PHTCs不仅重视公共卫生人员培训,也重视整个培训的质量和效果。通过制定明确的培训标准,利用同行评议来完成对培训过程的评估,强调以证据为基础的公共卫生人员培训。PHTCs的这些工作,为其他的学术-实践联合提供了参考。

3.3 学术卫生部门

学术卫生部门(AHD)突出了合作教育模式下高校学生和职业人员的质量改善以及学术研究的发展。尽管学术界和实践部门的学术实践伙伴关系可以采取多种形式,但AHD形式得到了推广,形成了AHD学习社区。AHD是学术机构和政府公共卫生部门之间的一种正式关系,是在教学、研究和服务中提供共同利益的机构,学术界为公共卫生实践提供信息,政府公共卫生机构为学术界提供信息。随着对AHD兴趣以及学术-实践联合在学术界和公共卫生机构认证过程中重要性认识的增加,联系委员会于2016年11月制定了AHD发展日程［9］,期望有助于激励研究和实践领域,进一步发展AHD的证据基础。

上述3种类型中,AHD跨越了以实践为基础的研究(PH-PBRNs的关注点)和职业人员的发展(PHTCs的关注点),为高校学生提供了将理论应用于实践的机会,为实践者提供了参与教育的机会,也为学者提供了社会服务的机会。

4 学术公共卫生实践的保证

为保证学术公共卫生实践的开展,美国各学会组织分别对学术机构和政府公共卫生部门制定了严格的认证制度。

4.1 公共卫生学院认证

美国公共卫生教育委员会(CEPH)对认证的公共卫生学院和项目,要求提供学生实践经验证明。CEPH认为一个有计划的、有监督的、有评价的项目,应该在各种职业环境中进行,这种职业环境应该包括适合的地方及国家公共卫生部门。CEPH认证准则指出,所有研究生必须掌握基本公共卫生概念和技能,能把它们应用于职业领域的实习中,这是CEPH认证评估学生实习的依据。近年来,美国公共卫生学院认证标准中,又增加了以社区为基础的研究、体验学习和教师资格认证等实践活动［10］。

4.2 政府公共卫生部门认证

在美国疾病预防控制中心和Robert Wood Johnson基金会的支持下,美国开始发展第一个国家卫生部门认证项目。2007年,公共卫生认证委员会(PHAB)围绕大约10个基本公共卫生服务,开发了一系列的标准和测试。2011年,PHAB正式启动了国家自愿公共卫生认证项目,用于提高政府公共卫生部门的质量和绩效。截至2016年5月,有134个州和地方卫生部门已获得认证,覆盖了美国一半人口的区域。PHAB的国家自愿认证项目包括评估双方的合作程度,即公共卫生部门与教育方面通力合作,加强职员队伍建设和识别并使用最有效的证据制定公共卫生实践决策。

通过不同层面的认证制度的保障,美国合作教育模式推动了学术公共卫生实践的顺利进行并提供了质量保障。

5 学术公共卫生实践的发展趋势

5.1 学术与实践相联系

联系委员会的主要目标之一是联系学术界和实践社区,以确保公共卫生教育与实践有关,鼓励公共卫生工作者终身学习。1993—2006年为促进合作,联系委员会每年颁发“年联系奖”,以表彰公共卫生实践机构和高等教育学术机构之间以社区为基础的合作活动。联系委员会还建立了包含两百多例学术-实践联系案例的数据库,以帮助建立并加强这种伙伴关系。该委员会促进了学术卫生部门的发展,并对公共卫生学校和研究生项目的认证标准修订产生了影响。

5.2 公共卫生职业人员核心胜任力

核心胜任力是联系委员会和其他公共卫生实践与学术组织二十多年的工作成果,源于1991年公共卫生学院/机构论坛的胜任力发展。2001年4月11日、2010年5月3日进行了两次修订,直到2014年6月26日一致通过了现行版本。核心胜任力已经被公共卫生实践和学术组织用于各种目的的活动。2006年一项调查表明,91%的学术机构将核心胜任力纳入学校课程。核心胜任力的制定是基于10项基本公共卫生服务,反映了职业人员在公共卫生实践、教育和研究方面应具备的基本技能。

5.3 公共卫生系统研究(PHSR)

PHSR检查与人力、资金、组织和公共卫生系统管理有关的关键问题,以便建立证据基础,指导决策者改进公共卫生实践。委员会已开展各种活动,注重研究公共卫生基础设施,包括在美国公共卫生协会年度会议上举行一年一度的PHSR领导力论坛,将研究者、资助者和使用者召集在一起进行研讨;协助建立PHSR兴趣小组;传播研究议程,创建一系列简短的议程来突出重点研究问题。

5.4 其他

2016年8月,联系委员会出台了新计划,除关注上述AHD建设、职员核心胜任力外,还关注改善和评价公共卫生培训的作用(即从培训开始就进行有效的评估,并且在培训发展和服务过程中进行监测)、公共卫生领域人员的招聘和保留(招聘合格和有能力的人进入公共卫生领域,并留住这些公共卫生工作人员是公共卫生组织必须解决的两个重要问题)。

总之,基于合作教育模式,学术公共卫生实践的所有活动都需要在公共卫生学院和政府公共卫生机构之间达成一种共识,形成一个共同的使命,来支持和鼓励人们进行公共卫生实践,共同解决日益复杂的公共卫生问题。