系统性红斑狼疮肺间质病变的中医病机探析

2019-12-19赵志娜李桓李松伟

风湿病与关节炎 2019年11期

赵志娜李桓李松伟

【摘要】系统性红斑狼疮可累及全身多个系统和器官，肺间质病变是系统性红斑狼疮累及肺部的主要表现，更是导致患者死亡的原因。在临床中发现，系统性红斑狼疮肺間质病变主要与瘀热痹阻、肝失疏泄、肾气亏虚、脾胃虚弱、痰瘀阻滞相关。

【关键词】系统性红斑狼疮;肺间质病变;病机;中医

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，可累及全身多个系统、器官[1]。临床上，SLE累及肾脏最为常见，但是近些年发现SLE出现肺部病变亦不少见，包括胸膜炎、肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）、气道、血管和呼吸肌损害等，其中ILD发病率较高[2-3]，约为4.5%～11%[4-5]。系统性红斑狼疮肺间质病变（systemic lupus erythematosus-interstitial lung disease，SLE-ILD）可隐匿起病，也可急性发病，早期症状通常不明显，晚期容易发展为肺纤维化，且预后极差，也是造成SLE死亡的原因之一。SLE-ILD属中医学“肺痹”“肺痿”范畴。ILD多为SLE的继发表现，因此，以SLE的病机为基础，探讨SLE-ILD的病机具有重要意义。

1 瘀热痹阻

SLE属中医学“温（瘟）毒发斑”“血热发斑”或“热毒发斑”范畴。从上述名称中可以看出，SLE的发病与热邪密切相关。正如《诸病源候论·温病发斑候》所言：“表证未罢，毒气不散，故发斑疮至夏遇热……斑烂隐疹如锦纹也。”多数中医学者认为，糖皮质激素具有辛甘燥热之性[6]，长期服用糖皮质激素的SLE患者，机体易出现阳气病理性偏盛的状态，患者体内阳气过盛，内部有蓄热，外感风、寒、湿邪气，或者风寒湿三邪长期不愈，均可化热。因此，SLE患者可能有面部红斑、发热、口舌生疮、烦躁等症状。外感热邪和体内阳热化火，皆可内舍于血，血热互结，耗伤血中津液，血液黏稠以致运行不畅，从而致脉络瘀阻。SLE病程久，久则耗气，气虚不能促进血液运行，血瘀脉络。李中梓指出：“瘀之日久，则必发热。”可见瘀热之间互相影响。瘀热相结，痹阻经脉，发则为痹。肺为娇脏、华盖，热邪侵犯肺脏，出现“热则气灼，故不用而痿”;肺宣降失职，发为咳嗽。有研究指出，肺纤维化症状会得到缓解，当阻断基质金属蛋白酶时，机体呈现出的热喘咳等临床表现与中医所讲的邪正相争符合，与中医“肺热”吻合[7]。瘀血阻肺，致宣降失调或脉络受损，出现胸痛、气促、咯血等。正如唐宗海所言：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”现代研究表明，ILD肺部异常微血管增生会致炎症反应增加及纤维过度修复;凝血和纤维蛋白溶解系统失去平衡，导致血液处于高凝状态，加重肺纤维化[8]。ILD晚期，患者可出现瘀血迹象，如指甲青紫、口唇色暗和舌见瘀斑等。瘀热互结，则进一步影响血液运行，瘀阻肺象加重，病情缠绵不愈，日久发展为肺痿。

2 肝失疏泄

SLE一般是活动期与缓解期交替出现，需长期治疗的终身性疾病，病程长及经济负担重会使患者出现精神、生活压力，病情活动可导致患者对疾病的治疗及预后产生不信任及恐慌感。大约80%的SLE会累及皮肤黏膜[9]，而治疗不良反应大，两者均可改变患者的形体及样貌，使患者产生自卑感。SLE男女发病率约为1∶9，且多见于育龄期女

性[10-11]，SLE合并妊娠复发率约为25%～65%，常导致流产、妊娠期高血压病、胎膜早破等[12-13]，女性患者对婚姻及生育等会产生精神压力。SLE患者抑郁发病率约为39%，焦虑约为40%[14]。由上述可知，SLE患者多有情绪问题。王孟英提出：“肝主一身之气，七情之病必由肝起。”[15]由此可知，肝与情志密切相关。“肝主疏泄”，可调畅气机，使脏腑、经络之气运行畅通。由于上述各种原因，均可使肝疏泄失常。若肝气郁结，可表现为情志抑郁、悲忧善虑等;若肝郁化火，可有失眠、烦躁不安等症状。《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹……阴气静则神藏，躁则消亡，故气不养而上逆喘息，则痹聚在肺。”这表明，七情过度亦会导致肺痹，且肝为七情病之始，故可得出肝失疏泄可致肺痹。生理上，肝脏主升，肺脏主降，升降协调，则全身气机通畅，气血津液运行顺畅，肺络濡养，肺道通畅;正如《济生方·痰饮论》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患……为喘，为咳……。”病理上，若肝郁气滞，升发不足，则出现咳嗽、咽痒等肺气郁闭证;若肝郁化火，肝火上炎，耗伤肺阴，肺失肃降，会出现肝火犯肺症状，如咳嗽、胸闷、咯血等;若肝失调畅气机，肺气血不足，失去濡养，日渐萎缩，最终发展为肺

痿[16]。ILD可见咳嗽、胸胁胀痛、痰中带血、舌质暗、苔白、脉弦等肝火犯肺证。刘淼等[16]提出治疗肺纤维化的原则为从肝论治，且制订了疏肝、养肝润肺和清肝利肺之法。

3 肾气亏虚

先天不足是SLE发病的基础，“肾为先天之本”提示肾精来源于父母，这与现代研究证实SLE具有基因易感性相符合[17];SLE可以累及全身多个脏器，累及肾脏的发病率为50～70%[18]，病情缓解患者1年内出现一次肾脏疾病的复发率约为31.9%～47%[19-20]，病程日久，耗伤肾阴阳之气;SLE多发于育龄期女性，若房劳过度，肾精亏耗，加重肾虚。在生理上，“肺为气之主，肾为气之根”，肺气肃降，助肾纳气;肾精充沛，利于肺的肃降。在病理上，肺属金，肾属水，肺为肾之母，当肾气不足时，必定影响肺之肃降，《医碥》指出：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气。”故临床上可出现气短、喘促、呼吸表浅等肾不纳气的症状，同ILD晚期出现的胸闷和气促，呼吸困难，呼吸表浅，活动后加重，甚至倚息不能平卧等临床表现相符合。温燥之性的糖皮质激素易消耗人体之阴气，肾阴为阴气之本，肾阴不足，则无法上滋于肺;肾气不足会影响肺肃降功能;两者均引起肺气阴不足，临床上出现咳嗽、痰少、四肢困倦、口干、盗汗等肺肾气阴两虚之证候[21]。

4 脾胃虚弱

“脾与胃以膜相连”，脾胃同居于中焦，为后天之本，为气血生化之源。SLE一般是急性期与稳定期病情交替发作，易损伤脾胃气血;SLE累及消化系统的发病率约为19.5%[22]，同时长期口服糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，具有消化道不良反应，两者均可加重脾胃的损伤。SLE与机体的免疫低有关，脾虚与T淋巴细胞和相关细胞因子表达关联密切，脾虚时外周血中T淋巴细胞百分比较正常值低，同时T淋巴细胞亚群CD4+T和CD8+T比值也会出现异常;且脾虚对影响B细胞抗体表达的影响主要体现在免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）和补体（C3、C4）含量的异常[23]。“肺为主气之枢，脾为生气之源”，《医门法律·肺痿肺痈门》曰：“肺痿者……总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”当脾胃津液不足，母病及子，致肺脾俱虚，肺虚津枯，发展为肺痿。临床上，肺纤维化患者后期多伴随有咳声低微、咳痰不出、疲惫、乏力、食欲减退、消瘦等肺脾气虚证候。另一方面，饮食、药物、SLE本身对脾胃的损伤致脾胃虚弱，运化功能失常，水液输布异常，聚湿为痰。脾不散精，痰液上输肺，痰浊阻肺，肺失宣降可见咳嗽、咳痰等;“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，指出调理脾胃为化痰的根本。痰嗽可贯穿于ILD全程，喘多见于ILD的中晚期。

5 痰瘀阻滞

痰与瘀是SLE的病理产物，更是导致病情发展的致病因素。脾失运化，肾气不足，三焦气化不利，肝失疏泄、肺宣肃失常等均可导致津液的运化失常;五脏之气不足，津液输布出现失常，凝结为痰;外感热邪和虚火均会炼化为痰。痰可随气机升降停滞于经脉及脏腑，阻滞气机运行，妨碍血行，加重瘀象。《血证论》提出：“血积既久，亦能化为痰水。”可知瘀血内阻，久必化痰。痰瘀互结，阻滞经络，SLE出现关节肿胀、疼痛;阻滞气血，SLE容易合并周围神经病变;蒙蔽心神，易出现SLE脑病。痰瘀互结，阻于肺络，出现咳嗽、咳痰，皮肤色暗、口唇紫绀，舌有瘀斑瘀点、舌下脉络呈紫红色或曲张等症状。痰瘀为阴邪，易于阻滞气机，耗伤元气，气虚则加重痰瘀阻滞;若心气不足时，会出现胸闷、气短，甚则呼吸困难，喘促不能卧，这多见于ILD的晚期。痰瘀为肺纤维化的病理产物，是病情加重的主要因素，也是导致死亡的主要诱因[24]。

6 小结

上述5个因素在SLE-ILD的发病过程中相互影响，且具相兼性。《医门法律·肺痿肺痈门》提出的肺痿治则为“生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃”，恰好与本文所提出的病机相呼应。SLE-ILD的预后较差，有必要充分发挥中医药的优势，积极研究SLE-ILD的中医临床证型和方药。

7 参考文献

[1] LIWG，YEZZ，YIN ZH，et al.Clinical and immunological characteristics in 552 systemic lupus erythmatosus patients in a southern province of China[J].Int J Rheum Dis，2017，20（1）：68-75.

[2] 沈敏，王玉，许文兵，等.系统性红斑狼疮肺部受累的临床表现[J].中华医学杂志，2005，85（48）：3392-3395.

[3] 董琪，李振彬，刘旭，等.系统性红斑狼疮的共病及其共存心血管相关疾病危险因素的初步分析[J].风湿病与关节炎，2018，7（5）：5-10，15.

[4] STRANGE C，HIGHLAND KB.Interstitial lung disease in the patient who Has connective tissue disease[J].Clin Chest Med，2004，25（48）：549-559.

[5] 詹钟平，梁柳琴，陈冬莹，等.系统性红斑狼疮肺间质病变的临床特征[J].实用医学杂志，2008，24（22）：3906-3907.

[6] 刘芬芬，羊维，黄琳，等.中医学对糖皮质激素主治功效的药性认识[J].中华中医药杂志，2015，30（4）：1268-1270.

[7] 王文譞，刘创，刘勇明，等.特发性肺纤维化急性加重期病机探析[J].中华中医药学刊，2019，37（6）：1314-1318.

[8] 孟丽红，姜良铎，张晓梅.肺间质纤维化瘀血证微观探讨[J].环球中医药，2017，10（10）：1202-1204.

[9] 郭雅莉.中西药结合治疗红斑狼疮皮肤黏膜损害70例的效果分析[J].内蒙古中医药，2016，35（17）：82.

[10] 杨旭燕.系统性红斑狼疮的“早期诊断”与“达标治疗”[J].浙江医学，2019，41（6）：510-512.

[11] 黄敏，袁李梅，李博，等.雌激素受体α与系统性红斑狼疮相关性研究进展[J].皮肤病与性病，2019，41（2）：177-179.

[12] 李欣藝，刘湘源.系统性红斑狼疮与妊娠[J].皮肤科学通报，2018，35（3）：283-286.

[13] 吴珈悦，马京杭，张维宏，等.系统性红斑狼疮对妊娠结局的影响[J].实用妇产科杂志，2018，34（9）：712-715.