透刺法结合运动疗法及手法治疗寒湿凝滞型肩关节周围炎28例临床观察

2019-12-19郭逸尔闫沛春李民

风湿病与关节炎 2019年11期

郭逸尔闫沛春李民

【摘要】目的：觀察阳陵泉透阴陵泉穴、条口透承山穴配合肩关节的运动训练及手法治疗寒湿凝滞型肩关节周围炎的临床疗效。方法：将56例肩关节周围炎患者按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，每组28例。治疗组采用透刺法（阳陵泉透阴陵泉、条口透承山）配合肩关节的运动训练及手法治疗，对照组采用普通针刺配合肩关节的运动训练和手法治疗。2组均以6 d为1个疗程，治疗3个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后肩关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分和关节功能活动量表评分。结果：治疗组痊愈5例，显效12例，好转9例，无效2例，总有效率为92.86%;对照组痊愈3例，显效7例，好转13例，无效5例，总有效率为82.14%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。治疗后，2组VAS评分和关节功能活动量表评分较治疗前均有改善（P < 0.05或P < 0.01），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。结论：透刺法结合肩关节的运动训练及手法治疗是寒湿凝滞型肩关节周围炎的有效治疗方法。

【关键词】肩关节周围炎;透刺法;运动疗法;手法治疗;临床疗效

Clinical Observation on Treating 28 Cases of Cold-dampness-stagnation-type Scapulohumeral Periarthritis by Penetration Needling Combined with Kinesitherapy and Manipulation

GUO Yi-er，YAN pei-chun，LI Min

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Yanglingquan（GB34）through Yinlingquan（SP9）and Tiaokou（ST38）through Chengshan Chengshan（BL57）combined with shoulder joint exercise and manipulation in the treatment of cold-dampness-stagnation-type scapulohumeral periarthritis.Methods：Fifty-six patients with scapulohumeral periarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，

28 cases in each.The treatment group was treated by penetration needling in combination with shoulder joint exercise and manipulation，while the control group was treated with general acupuncture in combination with shoulder joint exercise and manipulation.Both groups were treated for 3 courses，with 6 days as a course.The clinical effects of the two groups，as well as the visual analogue score（VAS）and joint function activity score before and after treatment were observed.Results：In the treatment group，5 cases were cured，12 cases were obviously effective，9 cases were improved，2 cases were ineffective，and the total effective rate was 92.86%;in the control group，3 cases were cured，7 cases were obviously effective，13 cases were improved，5 cases were ineffective，and the total effective rate was 82.14%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.01）.After treatment，VAS score and joint function activity score of the two groups were improved（P < 0.05 or P < 0.01），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Penetration needling combined with shoulder exercise and manipulation is an effective treatment for the cold-dampness-stagnation-type scapulohumeral periarthritis.

【Keywords】 scapulohumeral periarthritis;penetration needling;kinesitherapy;manipulation;clinical effect

肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis）简称肩周炎，是肩关节周围软组织损伤及退变而引起的一种无菌性慢性炎症反应[1]。肩周炎症状表现大致分为3期，早期以肩周的疼痛及活动受限为主，中后期伴有活动障碍，对日常生活造成一定的影响，晚期出现三角肌损伤和萎缩[2]。有学者研究，肩周炎在整个肩部疾病中发病率为42%;在骨科疾病中发病率为8%[3]。肩周炎又名“五十肩”“漏肩风”，属中医学“肩痹”范畴，其病因有不通及不荣两个方面，不通是因为患者肩部受风寒湿等邪气侵袭后，经络气血闭阻而使瘀血阻络;不荣为年老后气血亏虚，肝肾渐亏，筋脉等失于濡养[4]。目前，临床上采用透刺法配合肩部运动及手法治疗肩周炎取得一定疗效，较普通针刺治疗效果好。本研究选取寒湿凝滞型肩周炎患者，采用阳陵泉透阴陵泉穴、条口透承山穴结合手法点按患肢肘髎穴、合谷穴以及上肢的抖法操作，配合患侧肩部的主动、被动运动训练治疗，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年7月至2019年7月在福建中医药大学附属康复医院康复科门诊就诊的肩周炎患者56例，根据就诊时间随机分为治疗组和对照组，每组28例。治疗组男8例，女20例;

年龄43～62.5岁，平均（52.48±9.32）岁;病程最短1个月，最长13年，平均（5.35±8.45）年;

病位：左侧10例，右侧15例，双侧3例。对照组男10例，女18例;年龄43～63岁，平均（53.34±9.76）岁;病程最短3个月，最长15年，平均（6.52±9.34）年;病位：左侧8例，右侧14例，双侧6例。2组患者在性别、年龄、病程、病位等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准按照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中肩周炎的诊断标准：①肩部疼痛，其性质为钝痛、尖锐性痛，疾病发作隐匿或急骤，夜晚痛较明显，患者时常被痛醒，肩部的肿胀范围较小，活动明显受限，严重者会出现局部肌肉萎缩。②有外伤病史或慢性劳损疾病及风寒病史。③活动受限更加明显，屈伸、外展、内外旋等动作表现具有代表性。④疼痛形式多样，或局限于一点;或表现为片状疼痛，且疼痛区域大多集中在冈上，下肌和大、小圆肌等部位。⑤X线多呈阴性，病程久者可发展为骨质疏松。

寒湿凝滞型肩周炎的特点：疼痛性质为酸痛沉重感，夜间明显，关节活动受限，受寒或过劳后疼痛加重，或有感受风寒病史，得热后疼痛减轻，平素怕冷畏风，舌暗紫，苔白，脉沉紧[4]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄40～70岁[6];③肩关节活动范围得分 > 15分;④患者自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①治疗局部皮肤有感染者;②发病较急，且疼痛或肿胀较明显者;③伴有造血系统功能异常的疾病或肝、肾功能障碍等疾病;④患有一些恶性疾病或精神病患者;⑤不能明确不适症的患者。

1.5 剔除及脱落标准 ①由于各种原因无法完成本研究或信息不全者;②依从性差，在研究中病情恶化或出现较严重的并发症，不宜继续治疗者;③不予合作，请示自行退出者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组采用透刺法（阳陵泉透阴陵泉、条口透承山）配合肩关节的运动训练及手法治疗。①透刺法主要选取对侧阳陵泉透阴陵泉、条口透承山穴的方法;若有双侧肩痛，则选取双侧的穴位。患者坐位，充分暴露治疗的区域，选用

0.3 mm×0.75 mm（3寸）华佗牌毫针，直刺阳陵泉至阴陵泉穴、条口穴至承山穴，深度约50～

60 mm，针刺后周围或局部有明显的酸麻胀感时则为得气，留针30 min，然后起針。②运动训练：在留针期间嘱患者行肩部的主动运动，运动幅度及范围以肩周疼痛承受范围之内为主，朝关节受限方向运动，运动时间为30 min。③手法治疗：在患侧的颈肩部及上肢来回操作放松手法5 min或

10 min;用拇指分别点按、弹拨肩周的穴位，以“得气”为宜。重点按肘髎穴、合谷穴3～5次，力度由轻渐重，耐受为宜;结合肩部?法、拿法及肩关节的摇法，反复操作3～5次;最后行牵拉及抖法操作，具体是医者牵拉患侧前臂，双手适当握住患者的腕部，以快频、小幅度的抖动速度作用于患侧前臂，操作3～5遍即可。以上治疗时间约30 min（施术过程中保持力道相对稳定）。

2.1.2 对照组采用普通针刺配合肩关节的运动训练和手法治疗。参照全国高等中医院校卫生部“十三五”规划教材《针灸治疗学》[7]中漏肩风的治疗进行取穴：①主穴选用对侧肩髃、肩髎、肩前、肩贞、阿是穴、曲池、阳陵泉。若有双侧肩部疼痛，选取双侧肩部相应穴位。②配穴：根据辨证，确定病变部位再取相应穴位配合治疗，如病变位于手太阳经（肩后部疼痛），加后溪穴;病变位于手阳明经（肩前部疼痛），加合谷穴;位于手少阳经（肩外侧疼痛），加外关穴;位于手太阴经（肩前近腋窝疼痛），加列缺穴。③操作：先行主穴的针刺，嘱患者取合适的体位，充分暴露针刺部位。选

0.3 mm×40 mm（1.5寸）华佗牌毫针，直刺进针，深度20～30 mm，平补平泻手法后患者有酸麻胀的感觉，即为“得气”，此时留针30 min，然后起针。运动训练及手法治疗同治疗前。

2组治疗均为每周3次，分别为2次针刺和1次手法治疗，手法位于2次针刺之间，6 d为1个疗程，治疗3个疗程。

2.2 观察指标观察2组患者疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分[8]和关节功能活动量表评分。

2.3 疗效评定标准根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]中肩关节周围炎的疗效标准。治愈：无疼痛，肩关节活动正常。显效：疼痛和肩关节的活动范围均有明显的缓解和改善。有效：疼痛部分缓解，肩关节活动范围有一定的缓解。无效：症状无改变。

2.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料组间比较采用z检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者临床疗效比较治疗组总有效率为92.86%，对照组总有效率为82.14%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1。

3.2 2组患者VAS评分与关节功能活动量表评分比较治疗后，2组VAS评分较治疗前均降低

（P < 0.01），且治疗组较对照组降低明显

（P < 0.01）;2组关节功能活动量表评分较治疗前均升高（P < 0.05），且治疗组高于对照组

（P < 0.01）。见表2。

4 讨论

本研究发现，透刺联合运动疗法及手法治疗肩周炎比单纯普通针刺结合手法治疗效果更好，且在改善肩关节活动度和疼痛程度方面，具有潜在的临床优势。肩周炎的发病机制尚未明确，研究表明，其临床症状与体内生长因子增高、关节囊内纤维变性有一定联系[10]，生长因子抑制剂可能会成为治疗肩周炎的药物之一。目前，治疗以止痛和营养神经药物为主，然而其临床疗效一般且不良反应较多[4]。

条口穴最早见于《针灸甲乙经》，属足阳明胃经，主治下肢小腿疾病，如冷痛、麻痹、跗肿、转筋等，还有脘腹疼痛、肩臂痛及肩周炎[11]。条口穴直刺后透至承山穴，遵循上病下取、同名经取穴法的远道取穴原则。手阳明和手太阳经循行皆经过肩周，故肩周炎的病位以此二经为主，手、足阳明经两经相互承接且为同名经，故经气相通;同理，手足太阳经遵循此原则，用上病下取的取穴法，取属足阳明经的条口穴，足太阳经的承山

穴[12]。过缺盆、络督脉的大椎穴是足阳明胃经在肩部的走向，且胃经与膀胱经两者相交于肩部，条口穴与承山穴二穴所属的经脉在肩部循行而后相交，故对于治疗肩周炎有双重作用[13]。

阳陵泉，有筋会之说，指阳陵泉与诸筋皆相交汇，刺之可利关节、舒筋络、养血柔肝而止痛[14]。《素问·生气通天论篇》记载了阳气精养神、柔养筋的理念，指筋、神与阳气密不可分。阳陵泉是足少陽之合穴，与足厥阴经互为表里经，刺之可以理气疏肝，加之又有阳气的布运，触动其中任何一点都会影响全身的功能状态，用筋会调节“肩筋”，另有针刺参与，两神聚合，共同祛除病邪[15]。阳陵泉为足少阳胆经穴位，循行过肩又为筋会;阴陵泉归足太阴脾经，主四肢又生化气血，故阳陵泉透阴陵泉，既可以通经活络、疏风散寒，又能强健气血生化之源，以濡养四肢肌肉[16]。

运动针法形成于20世纪，基本操作是通过针刺提高痛阈，从而缓解疼痛，使活动患部成为可能，其中能决定缓解疼痛的主要因素是活动患部[17-19]。在治疗中，条口透承山、阳陵泉透阴陵泉本来针感较强，联合肩关节主动运动训练及手法点按治疗，能够产生即时而又广泛的镇痛效果和效应，同时还能够松解软组织粘连，扩大肩关节的活动范围[20]。

推拿手法的主要原理是松解粘连，放松局部肌肉，最终达到筋脉通畅、改善局部血液循环、促进组织营养、阻断疼痛传导的目的[21]。其作用的原理是通过手法作用放松肩部紧张的肌肉。推拿手法作为传统的中医特色疗法，以生物力学机制为原理，通过点按穴位达到舒经通络、解痉止痛的目的;同时通过调节手法力度的轻重，将力缓慢地渗透至穴位深处，以行气活血、松解痉挛。在临床治疗中，大多肩周炎患者在肘髎穴、合谷穴处有明显压痛，两者均属手阳明经穴位。由于手阳明经是肩周炎的病位所在，故疏通此经，对于肩周炎的治疗具有一定的辅助作用。此外，除了松解肌肉痉挛外，推拿手法还可以调节神经体液系统，提高患者痛阈，降低血液红细胞压积及全血比黏度和还原黏度，有效改善微循环，促进排泄及吸收炎性致痛物质，更有利于刺激分泌止痛物质，从而缓解疼痛[22]。

综上所述，积极治疗肩周炎的疗效是值得肯定的，透刺法结合运动疗法配合手法治疗寒湿凝滞型肩周炎，用针少，疗效好，且不良反应少，见效快，因此值得在临床上推广。

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