基于阴阳辨证看血瘀证目征在神经精神狼疮中的特征性改变

夏强 刘泽阳 石林红 龙伟 吴锐

【摘 要】目的：探讨血瘀证目征在神经精神狼疮（NPSLE）中医阴证与阳证中的不同表现，明确其对NPSLE血管病理改变、病情预后的评估作用。方法：选取NPSLE患者50例（NPSLE组），同时根据分层随机选取100例无神经精神损害的系统性红斑狼疮患者（non-NPSLE组）。对2组患者分别进行中医辨证，分为阴证组、阳证组。采用微循环仪检测血瘀证目征改变并分析各组间的差异。收集临床资料，并对所有患者每3个月进行一次随访，共1年，观察血瘀证目征的动态改变。结果：NPSLE组中血瘀证目征总积分显著高于non-NPSLE组（P < 0.05），并随着病情缓解积分逐渐下降，但在随访1年期间仍高于non-NPSLE组（P < 0.05）。NPSLE阴证组中目征主要表现为血管扭曲、血管瘤、报伤点改变比阳证组更为显著（P < 0.05），出现抗心磷脂抗体阳性、雷诺现象高于阳证组（P < 0.05）;而阳证组以血管增粗、网状畸形、出血为主要表现（P < 0.05），抗核糖体P蛋白抗体阳性率、补体下降更为明显（P < 0.05）。结论：血瘀证目征特征性改变可用于NPSLE阴证与阳证分型诊断，并可提示NPSLE不同血管病變，用于指导治疗、预测预后。

【关键词】 神经精神狼疮;血瘀证目征;阴阳辨证;特征性改变

The Characteristic Changes of Eye-signs in Blood Stasis Syndrome in Neuropsychiatric Lupus Based on Yin and Yang Syndrome Differentiation

XIA Qiang，LIU Ze-yang，SHI Lin-hong，LONG Wei，WU Rui

【ABSTRACT】Objective：To explore the different manifestations of eye-signs in blood stasis syndrome in neuropsychiatric lupus（NPSLE）based on yin and yang syndrome differentiation，and to clarify their evaluating effect on vascular pathological changes and prognosis of NPSLE.Methods：Fifty patients with NPSLE（the NPSLE group）and one hundred patients with systemic lupus erythematosus and without neuropsychiatric impairment（the non-NPSLE group）were randomly selected.The two groups were respectively divided into the Yin Syndrome group and the Yang syndrome group.Microcirculation instrument was used to detect the changes of the eye-signs of blood stasis syndrome and analyze the differences between the groups.Clinical data were collected and all patients were followed up every three months for one year.Results：The total score of eye-signs in blood stasis syndrome in the NPSLE group was significantly higher than that in the non-NPSLE group（P < 0.05），

and gradually decreased with the remission score，but it was still higher than that in the non-NPSLE group

（P < 0.05）during one-year follow-up.The main manifestations of eye-signs in the NPSLE Yin Syndrome group were vascular distortion，hemangioma and change of reported injury points（P < 0.05）compared with those in the NPSLE Yang Syndrome group，and the presence of anticardiolipin antibody and Raynaud phenomenon were higher than those in the Yang syndrome group（P < 0.05），while in the Yang syndrome group，the main manifestations were vascular thickening，reticular deformity and bleeding（P < 0.05），and the positive rate of ribosome P protein antibody and the decrease of complement（P < 0.05）were even obvious.Conclusion：The characteristic changes of eye-signs in blood stasis syndrome can be used for the classification diagnosis for Yin and Yang syndromes of NPSLE and to guide treatment and predict prognosis of different vascular lesions of NPSLE.

【Keywords】 neuropsychiatric lupus;eye-signs in blood stasis syndrome;Yin and Yang syndrome differentiation;characteristic change

神经精神狼疮（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）最为严重的并发症，其发病因素尚不明确，病理机制复杂，治疗棘手，病死率高。血管炎是SLE的基本病理改变，也通常是其多系统损害的主要原因。但NPSLE病理改变既可表现为炎症性血管病，也可表现为非炎症性微血管病，而前者的治疗重点是抗炎，后者治疗重点是抗凝，改善微循环。在NPSLE中，非炎症性血管病相对于炎症性血管病发生的比例更高，正确识别两种状态的血管病变，可指导临床精准治疗，有效提高预后。除病理组织活检外，目前尚无特异性检测手段判断两种不同性质的血管病变。

血瘀证目征是基于中医望眼诊法及现代微循环学基础上提出的一种定量诊断血瘀证的中西医结合诊断方法。具体内容是观察球结膜微血管扭曲、增粗、出血、网状畸形、血管瘤、报伤点、血管色调等改变进行积分。既往笔者研究组进行了多中心、大样本临床试验，证实了血瘀证目征在血瘀证诊断中的特异性及敏感性[1]，并可用于鉴别诊断各种亚类的血瘀证[2]，在临床中可有效评估SLE的血栓前状态及预测NPSLE的发生[3]。

本研究对50例NPSLE进行阴阳辨证分型，与100例非NPSLE比较，观察不同证型的NPSLE目征特征性表现，探讨血瘀证目征对NPSLE的炎症性与非炎症性微血管病理状态的鉴别诊断作用，提供简便易行且客观的检测手段用于指导NPSLE的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月至2017年12月在南昌大学第一附属医院住院的SLE患者，符合1999年美国风湿病学会（ACR）制定的NPSLE分类诊断标准[4]，排除感染、代谢、药物等继发因素并结合影像学、脑脊液、脑电图等，确诊NPSLE共50例（NPSLE组），男4例，女46例;年龄19～52岁，平均（35.38±12.53）岁;病程2～168个月，中位数11个月;出现10种神经精神症状，最常见的为癫痫发作23例，其他依次为头痛20例，急性意识障碍14例，精神异常11例，情感障碍9例，脑血管病8例，认知障碍8例，焦虑症7例，脱髓鞘综合征5例，无菌性脑膜炎

2例。同期住院的无神经系统临床表现的SLE患者中，根据分层随机原则选取100例（non-NPSLE组），男10例，女90例;年龄21～59岁，平均（38.22±10.32）岁;病程6～210个月，中位数16个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 血瘀证目征检测方法 要求受检者检测前充分睡眠，受检者在暗室取端坐位，采用球结膜微循环诊断软件采集图像，分别观察双眼4个不同方位时的8个球结膜微循环图像情况并记录。

1.2.2 中医证型诊断方法 2名专门负责收集病例的临床医生分别对患者进行中医证候、体征及相关病史资料的采集，填写调查量表，然后进行资料核对、整合。中医分型标准参考《中医诊断学》[5]。阳证可见面红，目赤，五心烦热，急躁易怒，咽燥，口干口苦，皮肤发斑赤疹，舌红，苔黄，脉数有力;阴证表现为面色晦暗，神疲乏力，少气懒言，自汗，肌肤甲错，口唇青紫，爪甲色淡，舌质暗，苔白，脉弱无力。

1.2.3 实验室检查方法 采集静脉血5 mL，离心检测红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、补体（C3、C4）、D二聚体（DD）等指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料采用方差齐性检验及方差分析;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 NPSLE组与non-NPSLE组患者血瘀证目征总积分比较 NPSLE组患者血瘀证目征总积分均显著高于non-NPSLE组（P < 0.001）。在随访的第3，6，9，12个月时，NPSLE组目征总积分逐渐下降，但仍显著高于non-NPSLE组（P < 0.05）。见图1。

2.2 NPSLE组与non-NPSLE组中医阴阳证型的临床特征 中医分型显示，NPSLE组阴证显著高于non-NPSLE组阴证（66% vs 38%，P < 0.05），NPSLE组阴证多有ACA阳性、雷诺现象，而NPSLE组阳證多有血管炎皮疹、心包积液、抗rRNP抗体阳性率高，且ESR升高及补体C3下降均明显重于NPSLE组阴证（P < 0.05）。各组年龄、病程、性别、SLEDAI评分、CRP、DD水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 NPSLE组与non-NPSLE组阴阳证型组间血瘀证目征比较 与non-NPSLE组比较，血瘀证目征积分在阴证与阳证NPSLE组均明显升高

（P < 0.05），NPSLE组阴证的目征总积分高于阳证组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。NPSLE组阴证目征的血管扭曲、血管瘤、报伤点、色调改变显著高于NPSLE组阳证及non-NPSLE组

（P < 0.05），NPSLE组阳证的血管增粗、网状畸形、出血（新鲜或陈旧）显著高于NPSLE组阴证及non-NPSLE组（P < 0.05）。见表2。

3 討 论

SLE是一种系统性非特异性自身免疫性炎症性疾病，可累及多个脏器，其中神经系统受损并不少见，是SLE死亡的常见原因。数据显示，12%～80%的SLE患者可出现NPSLE，病死率7%～19%[6]。NPSLE是以血脑屏障破坏为基础，综合微血管病变、自身抗体作用和炎性因子活动所致，分为炎症性与血管性两类[7-8]。炎症性NPSLE主要由于自身抗体及炎症性细胞因子作用于血脑屏障导致通透性增加，免疫复合物形成及炎性细胞活化最终导致弥漫性神经精神疾病;而血管性可能与抗磷脂抗体及免疫复合物相关导致微血管病及血栓形成可最终导致局灶或弥漫神经精神疾病。欧洲抗风湿联盟推荐，对于弥漫性神经精神病变应使用激素及免疫抑制剂，对于有严重中枢神经系统病变，治疗的选择主要依靠鉴别是否有血栓。对于局灶性的损害，多数是由血栓机制所致，且与抗磷脂抗体相关，长期抗凝治疗是其主要措施;但对于抗磷脂抗体阴性伴高凝状态时，因缺乏临床依据，指南未有更多推荐[9]。

中医学认为，NPSLE为“病入血络”，由经及络，由浅入深，由气及血，以络脉阻滞为特征。NPSLE病变复杂，络病中存在虚实、寒热等各种临床特点;但认为无论如何辨证，不管有无瘀血症状，都应酌用活血通络方药[10-11]。中西医均认为，NPSLE病理改变主要为微血管病，而抗凝或活血在此类患者中应格外重视。如何判断NPSLE患者是炎症性血管损伤，还是高凝状态的血管病，目前中西医学都缺乏客观有效的手段。

NPSLE两种性质的微血管病变，其本质均属于血瘀证，但炎症性微血管病变微循环改变通常表现为血管通透性增加，炎症细胞浸润，临床多见血管炎样皮疹，躁动不安，中医辨证多属于阳证。而非炎症性血管病表现为血管管壁增厚、管腔变窄，微血栓形成，多见少语懒言，木僵，中医辨证多属于阴证。本研究显示，阴证型NPSLE多有ACA阳性、雷诺现象，目征表现也以慢性血管结构性改变（血管瘤、报伤点）为主，提示其病理为非炎症性血管病可能;而阳证型NPSLE多有血管炎皮疹、补体低、心包积液、抗rRNP抗体阳性率高，ESR显著升高，目征表现为血管通透性升高（出血表现、扩张、血管增多、网状畸形），符合炎症性血管病理表现[12]。因此，本研究结果证实，对NPSLE进行简单阴阳分型值得临床推广。

研究结果显示，与非NPSLE比较，血瘀证目征积分在阴证与阳证NPSLE均明显升高，但阴阳证型之间比较差异无统计学意义（P > 0.05），提示总积分可以用于提示NPSLE的发生，但不能区分阴阳证型。进一步分析发现，阴证血管扭曲、血管瘤、报伤点发生显著高于阳证，而阳证血管增粗、网状畸形、出血的发生又显著高于阴证，因此临床细致分析血瘀证目征具体内容可鉴别两种不同证型的NPSLE。

综上所述，血瘀证目征总积分的升高可用于临床预测NPSLE的发生，细分目征特征性改变可区分NPSLE的炎症性或血栓性血管病的病理改变，对指导临床治疗有重要意义。

4 参考文献

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收稿日期：2019-08-06;修回日期：2019-09-20