子宫输卵管四维超声造影诊断输卵管通畅性临床分析

黄 春 於 莺 肖碧芳

浙江省杭州市富阳区妇幼保健院(311400)

近年来不孕症发生率呈逐年上升趋势[1-2]。不孕症中女方因素导致约占60%，而输卵管功能异常导致的不孕症高达40%[3-5]。安全有效的诊断方法，尽早对输卵管通畅性评估分析，并予以针对性治疗，对提高不孕症疗效至关重要[6]。本研究以就诊不孕症患者为研究对象，观察子宫输卵管四维超声造影技术(4D-HyCoSy)用于不孕症诊断的有效性和安全性，为临床诊断提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性收集2017年8月—2018年12月本院就诊的不孕症患者80例。纳入标准：①确诊为不孕症；②可疑输卵管积水；③异位妊娠术后或输卵管再通术后评估手术效果。排除标准：①心、肺、血液系统等基础性疾病；②生殖道急慢性炎症及感染性疾病；③生殖道恶性肿瘤；④肝肾功能不全；⑤配偶无精症；⑥血常规及阴道分泌物检测异常；⑦生殖道不规则出血；⑧对本研究所用药剂过敏，患有严重精神障碍性疾病，无法配合医师完成研究者。年龄(30.1±3.8)岁(24～40岁)，体质指数(23.7±1.5)kg/m2(21.1～25.4 kg/m2)，不孕时间(3.2±1.3)年(1～6年)，孕(1.3±0.6)次(0～3次)，人工流产(1.2±0.4)次(0～2次)。所有研究对象均被告知本研究内容及目的，自愿参与并签署知情同意书。本研究方案已获得本院伦理委员会通过。

1.24D-HyCoSy

1.2.1方法80例均使用美国通用公司GE Voluson E8彩色超声诊断仪检测，探头RIC 5-9-D宽频腔内容积探头，工作频率6.0～9.0MHz，机械指数0.14，于月经干净后3～7d内检查，子宫输卵管超声造影使用注射用六氟化硫微泡(声诺维，瑞士Bracco Suisse 公司)。阴道探头常规超声检查子宫、双侧附件及盆腔情况。常规消毒铺巾，将6号双腔导尿管插入宫腔，向气囊内注入生理盐水1.2～2.0ml，使水囊占宫腔体积50%阻塞宫颈内口，术中宫颈注射阿托品0.5mg，预防输卵管痉挛，放入阴道探头，向三腔管内注入10.0～20.0ml生理盐水，同时感觉宫腔压力，预估后续造影剂推入速度，观察子宫内膜有无宫腔占位、粘连、宫腔压力等情况，调整探头使超声束朝向宫角，启动4D-HyCoSy 4D模式行低机械指数超声造影，调整图像增益获取高质量图像及合适背景组织图像。经子宫双腔管注入造影剂，根据之前生理盐水推注压力感受，调节造影剂推注速度，沿气泡流动方向追踪观察至输卵管伞端及子宫直肠凹，观察气泡流动及积聚情况、造影剂于子宫肌层和宫旁静脉丛的逆流情况及造影剂在盆腔内弥散情况判断输卵管通畅性。于造影结束后留院观察10～20min，待疼痛反应缓解且无造影剂不良反应后离院，检测后口服抗生素2～3d预防感染，检测后1～2周禁止性生活。

1.2.2观察指标①输卵管通畅：超声造影显示输卵管呈连续条状高回声，走行自然、柔顺，管径粗细均匀、光滑；伞端见大量造影剂溢出，卵巢周围见环状强回声带，子宫周围及盆腔内造影剂微气泡弥散均匀，盆腔液体量增加，注入造影剂时无阻力、无反流，患者无明显不适。②输卵管通而不畅：推注造影剂有阻力，造影剂流动缓慢，输卵管显影可不连续，局部纤细或呈串珠状，伞端见少量造影剂溢出，卵巢周围可见半环状强回声，停止加压后有少许造影剂返流，患者有腹部不适或疼痛感。③输卵管阻塞：宫腔充盈饱满或宫角圆钝，输卵管全程不显影或中远端部分不显影或远端膨大，伞端未见造影剂溢出，卵巢周围见无环状强回声带，子宫周围及盆腔周围未见造影剂回声，注入造影剂时有较大阻力，造影剂反流量多，患者有明显不适或疼痛感[7]。

1.3 腹腔镜下美兰通液术(CLP)输卵管畅通性诊断标准

4D-HyCoSy造影术后2个月，对疑有问题的20例行CLP。输卵管通畅性诊断标准参考文献[8]。

1.4 检测后情况

记录疼痛、生殖道出血、生殖道出血持续时间、发热、感染等不良反应发生情况，应用Stacey量表对疼痛程度分级：①0级，无不适感；②I级，轻微疼痛，疼痛反应程度低于或类似痛经；③II级，中度疼痛，疼痛反应程度高于痛经，但无血管或迷走神经反应；④III级，有血管或迷走神经反应，且腹痛反应强烈，需留院观察或治疗[9]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件行数据分析，不同检测技术对输卵管通畅性诊断性能一致性分析，采用Kappa分析评价，Kappa值>0.75检测性能高度一致性，Kappa值0.40～0.75基本一致，Kappa值<0.40一致性差。

2 结果

2.1 不同检测方法诊断性能一致性比较

4D-HyCoSy检测80例，有5例单侧输卵管切除，1例单角子宫，共检查输卵管154条，诊断出输卵管通畅62条、通而不畅58条、阻塞34条；纵膈子宫7例，双角子宫1例，子宫内膜息肉9例。其中20例40条输卵管在造影术后2个月内行CLP检查。两种检查有34条结果符合，符合率85%(34/40)，而通畅、通而不畅和堵塞的符合比例分别为11/12、9/12、14/16，见表1。以CLP诊断结果为金标准，4D-HyCoSy检测技术对输卵管阻塞诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为87.5%(14/16)，95.8%(23/24)和92.5%(37/40)；与CLP一致性检验Kappa值为0.842(P=0.000)，二者诊断结果高度一致。见表2。

表1 两种方法检查结果符合情况(例)

表2 两种检测诊断双侧输卵通畅性比较(例)

2.2 安全性

80例均顺利完成4D-HyCoSy检查，造影过程中腹痛发生率为95%(76例)，其中0级4例(5%)、I级64例(80%)、II级10例(12.5%)、III级2例(2.5%)；留观30min后腹痛均自行缓解，无需药物治疗，未出现严重并发症。80例中出现阴道流血有65例(77.5%)，持续时间(1.1±0.2)d(0～2d)，未出现发热及生殖道感染症状。

3 讨论

临床评估输卵管通畅性以HSG、CLP、经阴道超声(TVS)、盐水灌注超声造影(SIS)和4D-HyCoSy。HSG应用较广泛，然而有研究报道显示，HSG造影片上只能显示造影剂流过的区域，显示宫腔形态和输卵管的通畅性，不能全面观察宫腔病变、子宫肌层、卵巢及盆腔的其他病变[10-12]。据2011年一项meta分析，HSG判断输卵管通畅性的敏感性为53%，特异性87%，且碘剂有过敏、肺栓塞、发生盆腔肉芽肿等不良反应[13]。CLP由于具有检测准确度高，有效性强，且对异常输卵管同时治疗，是目前妇科临床对输卵管通畅性诊断评估的金标准，但CLP为有创诊断技术，需麻醉下进行，增加了麻醉风险，且成本较高，不适于筛查输卵管通畅性，仅在超声造影发现输卵管阻塞或通而不畅情况下确诊或治疗中使用。TVS和SIS的诊断价值有限，目前临床较少使用。4D-HyCoSy作为一种应用于输卵管通畅性评估的检测新技术，使用注射用六氟化硫微泡为造影剂，该造影剂化学性质极稳定，溶解度低，抗压性强，可自由通过机体微循环，对人体组织无伤害，且注射后能改善血运，促进炎症吸收，对慢性炎症具有较好疗效[14]。在推注造影剂及生理盐水过程的推注压力，对输卵管阻塞或通而不畅患者，可起到疏通输卵管作用。4D-HyCoSy具有显像清晰，诊断准确，操作简便、无创技术等特点，逐渐得到妇科临床关注[15-18]。

本研究以CLP结果为金标准，评估分析了4D-HyCoSy用于不孕症患者输卵管通畅性诊断的有效性和安全性。结果显示其对输卵管阻塞的诊断灵敏度、特异性和输卵管通畅性的总符合率基本达到90%以上，且与CLP检测结果一致性较高，医源性创伤更小，术后康复周期更短，安全性更高，检查后短期内可受孕，且检查同时能发现子宫畸形、子宫内膜病变及盆腔病变，有助于提高患者对检查的顺应性和接受度。

综上所述，子宫输卵管四维超声造影与CLP对不孕症患者输卵管通畅情况的诊断性能高度一致，有效性强，判断更精确，对患者安全、无创、无辐射，且多数医疗单位均设有妇产科超声部门，有望成为评估不孕症女性输卵管通畅性的首选诊断方法。