安宫黄体酮联合Gn促排卵与GnRHa长方案促排卵用于冻融囊胚移植中的临床效果

江成龙 张昌军

湖北省十堰市人民医院(442000)

在月经周期的黄体中期或者卵泡期使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行垂体降调节后促排卵是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)超促排卵中的经典方案[1]。但是由于垂体功能抑制，增加了外源性促性腺激素(Gn)的使用，增加了患者的经济负担，而且卵巢过度刺激(OHSS)的发病风险也显著增加[2]。安宫黄体酮(MPA)通过对下丘脑的负反馈作用，抑制垂体前叶促黄体生成素(LH)的合成与释放[3]。国内多项研究证实，在卵巢储备功能减退或者卵巢反应不良的患者促排卵中可以应用MPA抑制内源性LH峰[4-5]，但是多应用于卵巢储备功能减退或者卵巢反应不良的患者观察[6-7]。本研究对MPA联合Gn促排卵所获胚胎进行囊胚培养后全胚冷冻，并与经典GnRHa长方案组因OHSS高危或者其他原因行全囊胚冷冻者比较,观察冻融囊胚移植妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月—2016年12月在本院生殖医学中心接受常规体外受精(IVF)/卵胞浆单精子显微注射(ICSI)治疗的617个周期临床资料。所有对象促排卵周期均未行新鲜胚胎移植，全部胚胎冷冻，且至少有一个囊胚冷冻保存。根据促排卵方案分为MPA组(241例)和GnRHa组(376例)。纳入标准：年龄20～48岁；不孕年限1～22年；双侧卵巢基础窦卵泡(AFC)>5个。排除标准：严重宫腔粘连；黏膜下肌瘤；子宫严重畸形；严重心、肝、肾疾病患者。本研究经过生殖专业伦理委员会批准，所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 促排卵及体外受精

MPA组患者于月经第3天予尿促性腺激素(HMG，75U/支，珠海丽珠公司)和(或)基因重组卵泡刺激素(rFSH，75U/支，德国默克雪兰诺公司)150～225U/日促排卵，同时加用MPA 10mg/d(2mg/片，浙江仙居药业)口服至注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)日。主导卵泡平均直径达20mm，卵泡数1～3个时注射hCG(5000U/支，珠海丽珠公司)5 000～10 000 U，34～36h后阴道超声引导下经阴道穿刺取卵,行IVF/ICSI，于受精后72h观察胚胎。胚胎分4级：1级胚胎卵裂球均匀，碎片<10%；2级胚胎卵裂球大小比较均匀，碎片10%～20%；3级胚胎卵裂球碎片20%～50%；4级胚胎碎片>50%。1～2级为优质胚胎。对有发育潜能的胚胎继续培养，于受精后120h形成囊胚后行囊胚冷冻。GnRHa组患者于黄体期或者月经期给予GnRHa 0.1mg(达必佳，3.75mg/支，德国辉凌公司)进行垂体降调节后，予肌注rFSH或HMG 150～225U/d 促排卵。主导卵泡平均直径达20mm卵泡数1～3个时注射hCG 5 000～10 000 U，34～36h后阴道超声引导下经阴道穿刺取卵,取卵后体外受精、胚胎培养及冷冻同MPA组。

1.3 激素检测

采集hCG日肘静脉血清，全自动化学发光法(BECKMAN COULTER ACCESS2，美国)检测卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)和 P水平，试剂批内及批间差异<10%。

1.4 胚胎移植

所有冻融囊胚移植均采用降调节激素替代或者激素替代周期准备内膜[8]，移植囊胚1～2个，黄体支持方法为肌注黄体酮80mg/d。胚胎移植30d B超见孕囊及心管搏动为临床妊娠。种植率=孕囊数/移植胚胎数；妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数；活产率=有活胎分娩周期数/临床妊娠周期数。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组不孕时间、体质量指数(BMI)、不孕病因比较无差异(P>0.05)，MPA组年龄大于GnRHa组(t=4.791，P<0.05)，而AFC少于GnRHa组(t=3.857，P<0.05)，见表1。

2.2 促排卵参数及妊娠结局

MPA组Gn使用天数、Gn使用量、获卵数、可用胚胎数、优胚数、囊胚数和hCG日E2均低于GnRHa组(P<0.05)；受精率、hCG日LH和hCG日P水平两组无差异(P>0.05)。见表2。

2.3 两组冻融囊胚移植结局比较

MPA组种植率、临床妊娠率、流产率和活产率与GnRHa组比较无差异(P>0.05)。见表3。

表1 两组对象一般情况比较

*两组比较P<0.05

表2 两组对象促排卵参数比较

表3 两组对象冻融胚胎移植情况比较

3 讨论

MPA为孕激素类药，通过对下丘脑的负反馈，抑制垂体前叶LH的释放，抑制排卵过程[7]。MPA在卵巢储备功能减退、卵巢反应正常患者及多囊卵巢综合征(PCOS)患者促排卵行IVF-ET助孕过程中的应用，证实其可以有效抑制促排卵过程中晚卵泡期早发LH峰，起到GnRH激动剂或拮抗剂类似的效果[5，9]。这种早卵泡期持续应用孕激素抑制内源性LH 峰结合Gn促排卵的方案定义为高孕激素状态下的促排卵(PPOS)方案[10]。

本研究比较了这两种方案的促排卵参数和冻融囊胚移植的效果。结果显示MPA组患者Gn天数、Gn用量、获卵数、可用胚胎数、优胚数、囊胚数和hCG日E2均低于GnRHa组，而受精率、hCG日LH和P水平两组比较无差异。MPA组患者由于没有使用GnRHa对垂体的过度抑制，因而外源性Gn的使用剂量和天数降低，降低了患者的经济负担。郭丽娜等[11]选择前1周期采用GnRHa长方案促排卵失败的患者，第2周期采用PPOS促排卵，后者Gn天数和Gn剂量显著降低。张欣等[10]比较PPOS与长方案促排卵在供精IVF中的应用发现，不论年龄因素，PPOS组的Gn用量和时间、获卵数均显著低于长方案组。本研究中MPA患者年龄较GnRHa组高，卵巢储备功能相对较差可能导致获卵数和可利用胚胎数和囊胚数量降低。但是在受精率、优胚率、及囊胚形成率上并无大的影响，在随后的冻融囊胚移植周期，尽管MPA组年龄不占优势，但是临床妊娠率与GnRHa组相当。因此MPA联合Gn促排卵时获得的胚胎，如果能够培养到囊胚冷冻后再移植，可以达到与经典长方案相似的临床妊娠率，而且能显著减轻患者的经济负担。

本研究中GnRHa组70%患者因为多卵泡发育，过高的E2水平所致的OHSS高危才实行全部胚胎冷冻，而MPA组没有OHSS高危患者。因此MPA联合Gn促排卵有助于减少OHSS发病率[10]，对于有OHSS高危倾向如PCOS患者而言是一种不错的促排卵方案选择。本研究中MPA组hCG日LH水平与GnRHa组无差异。有研究显示MPA组患者在整个促排卵过程中LH水平呈现先上升，然后持续下降的趋势，始终没有超过10U/L(隐匿LH峰)，说明MPA的应用有效地抑制了内源性LH峰，为促排卵提供了良好的环境[12]。两组活产率没有显著差异，说明MPA的应用对于胚胎没有明显的负面影响[13]，但有待更大样本及长期的临床数据来验证。

本研究不足之处是对两组患者的年龄没有均衡化处理，是两组患者促排卵参数差异的重要原因。今后的研究中对患者选择均衡化后进行前瞻性随机对照研究，可能得到更有说服力的数据，来证实MPA联合Gn促排卵用于IVF-ET的优势。