改良式全腹腔镜下大子宫切除术临床效果分析

许 利 黄 萍 赵 锦 陈 媛 葛立玲 杜丹丽

安徽省蚌埠医学院附属蚌埠市第一人民医院(233000)

目前，行全子宫切除术有经腹子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术、阴式子宫切除术、腹腔镜下辅助阴式子宫切除术(LVTH)、横式小切口经腹子宫切除术[1]。如何选择更为合理、受益的术式尚无统一标准[2-3]。改良式全腹腔镜手术(MTH)是一种微创术式，巨大子宫采用先行缝扎子宫动静脉血管再切除子宫的方式，受到广泛亲睐[4]。腹腔镜下大子宫全切术的手术难点是子宫巨大，占据盆腹腔，影响手术视野，暴露困难，影响手术操作，导致术中出血多难以控制，麻醉时间长，手术风险较大[5-6]。本文分析了大子宫(12～24孕周)行MTH与LVTH手术的临床资料，探讨两种微创术式治疗巨大子宫的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月—2018年10月本院因子宫肌瘤等良性疾病致子宫增大(≥12孕周)接受大子宫切除术的患者56例临床资料，纳入标准：无恶性病变、手术禁忌证、出血性疾病者。排除多脏器性疾病、严重肺部及心脏病变、血液感染性疾病者。研究获得伦理委员会批准实施。根据手术方式分为MTH组16例，年龄(45.8±6.3)岁(40～55岁)，子宫肌瘤12例，子宫腺肌病1例，子宫腺肌瘤2例，子宫腺肌瘤合并子宫腺肌病1例；LAVH组40例，年龄(46.1±6.5)岁(41～55岁)，子宫肌瘤29例，子宫肌腺症9例，子宫腺肌瘤合并子宫腺肌病1例，子宫内膜不典型增生合并子宫肌瘤1例。

1.2 手术方法

①MTH组：全麻下采用膀胱截石体位，消毒铺巾后留置导尿管。经脐孔建立人工气腹，然后置入腹腔镜，取脐部位置左旁开10cm、左髂前上棘内侧4cm及右麦氏点各作一直径0.5cm穿刺孔；经阴道置入举宫杯；腹腔镜下切断双侧圆韧带；处理双侧输卵管及卵巢固有韧带；打开阔韧带前后叶至膀胱返折腹膜，钝性分离子宫旁组织至子宫峡部，下推膀胱；分离出子宫动静脉，1号或者0号微桥线紧贴子宫峡部缝扎子宫血管，靠近子宫体侧并用双极电凝切断；切断骶韧带及主韧带；沿举宫杯口环形切开穹窿游离子宫；自阴道取出子宫；腹腔镜下缝合阴道残端及前后腹膜，包埋创面；冲洗检查盆腔各残端。②LAVH组：腹腔部分(处理圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带及阔韧带，打开阔韧带前后叶至膀胱返折腹膜，下推膀胱)与MTH相同，其余部分转阴道完成。于阴道前壁膀胱沟处弧形切开阴道壁，两侧达侧穹窿，分离膀胱宫颈间隙达返折处，阴道后壁与宫颈接合处切开阴道壁，两侧与前壁切口相连，分离直肠宫颈间隙，分别打开膀胱返折腹膜及子宫直肠返折腹膜，将膀胱直肠推开，依次钳切双侧骶韧带、主韧带，7号丝线缝扎；再次钳切双侧子宫动静脉血管及宫旁组织，7号丝线缝扎；全部标本经阴道取出，可吸收线连续缝合阴道残端；再次充气置镜，冲洗盆腔并吸尽，创面无出血，排空腹腔内气体，撤器械，缝合脐部穿刺孔。

1.3 观察指标

观察记录两组手术时间、术中出血量、住院天数、术后排气时间、下床活动时间、住院费用；问卷调查表行康复满意率评估，总分100分，得分>90分满意、70～90分一般、<70分不满意，满意=(满意+较满意)/总例数；并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间比较无差异(P>0.05)；术中出血量、住院天数MTH组低于LAVH组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后相关指标比较

两组术后排气时间无差异(P>0.05)；MTH组下床活动时间、住院费用均低于LAVH组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后相关指标比较

2.3 两组患者康复治疗后满意率比较

MTH组治疗后满意度高于LAVH组(P<0.05)见表3。

2.4 两组手术并发症发生情况

手术并发症总发生率LAVH组高于MTH组(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者康复治疗后满意率比较(例)

表4 两组手术并发症发生情况(例)

3 讨论

子宫切除术根据其病变的性质、部位、年龄等不同，可采取部分或全切除等多种不同手术方式[7-8]。术前对患者病情充分评估较为重要，通常先行检查并了解子宫大小、质地、边界、活动度、肌瘤部位及瘤体有无压痛等，排除子宫恶性疾病可能[9]。如果是特殊部位的肌瘤会导致宫体横径过宽或者嵌入盆底造成盆腔间隙过窄、摆动子宫困难、解剖变异不清等，增加手术难度，出血多，易造成损伤[10-11]。

目前，随着阴式手术技巧的提高和经验的不断积累，腹腔镜辅助经阴道切除术适应证逐渐扩大，腹腔镜辅助阴式大子宫切除术是目前常用的方式，但该术式也存在一定的不足，比如术中视野小、操作相对复杂以及技术要求高等，如患者子宫体大、活动度差、盆腔粘连，会引起手术成功率降低、并增加手术并发症的发生率[12-13]。改良式全腹腔镜手术是一种新型微创术式，先行微桥线缝扎子宫动静脉可使手术时间缩短，优先阻断子宫血管，控制出血量，同时预防输尿管损伤，减少腹腔镜电凝热损伤，明显减少术中及术后并发症；腹腔镜下缝合阴道残端，减少了阴道残端感染、出血及残端肉芽组织形成等并发症的发生[14-15]。

本研究结果显示，使用改良式全腹腔镜下大子宫切除术者术中出血量、住院天数、下床活动时间、住院费用、患者满意度及手术并发症均低于腹腔镜辅助阴式大子宫切除术。分析认为：因为改良式全腹腔镜下大子宫切除术对手术设备和质量有较高的要求，同时还要求操作者能熟练掌握腹腔镜下手术技巧，减少对人体腹腔内环境、术中出血量及输尿管损伤，最终减少患者术后并发症的发生。本研究使用改良式全腹腔镜下大子宫切除术的患者满意度更高，并发症为0，提示该术式安全有效，提高了患者满意度并降低并发症的发生。分析原因：改良式全腹腔镜下巨大子宫切除术的优点较明显，即减少术中出血量，预防膀胱及输尿管损伤，减少腹腔镜电凝热损伤，明显减少术中及术后并发症，术中对患者的创伤小、术后康复快等，术后患者生活质量大大提高。

综上所述，改良式全腹腔镜下大子宫切除术治疗是目前一种对人体损伤小、恢复快且安全可行的手术方式，值得临床推广。