Essex Lopresti损伤的诊断和治疗

陆晟迪

2019年8月8日至10日，国际内固定研究学会(AO)在上海成功举办了第九届AO创伤联合课程。来自澳大利亚的Martin Richardson教授在上肢大师班上就Essex Lopresti损伤作了专题报告，详尽阐述了Essex Lopresti损伤的诊断和治疗策略，笔者有幸担任该课程的翻译，受益匪浅。现征得Martin教授同意，将其报告内容整理成文，与大家分享。

尽管Essex Lopresti损伤在临床上并不常见，但漏诊率极高，若未得到及时合理的治疗，将会造成腕关节疼痛、前臂旋转受限等一系列并发症。了解损伤发生机制、维持前臂稳定性是Essex Lopresti损伤治疗的基础。

1 损伤机制

前臂及腕、肘关节大部分损伤都是由跌倒时手撑地产生的轴向-旋转复合暴力所造成。受伤时肘关节所处的位置(内翻、中立、外翻)及前臂旋转状态(旋前、中立、旋后)不同所造成的应力传导机制也不同。例如，当肘关节外翻而前臂处于旋后状态时，由腕部轴向传导的应力会造成肘关节后外侧旋转不稳定，进一步损伤将会造成恐怖三联征。在前臂，外伤应力可通过尺桡骨之间不同平面的韧带结构传递。当应力从尺骨远端通过下尺桡韧带传递至桡骨近端时，可发生Galeazzi骨折(盖氏骨折)；当应力从尺骨远端通过上尺桡韧带传递至桡骨头时，可发生Monteggia骨折(孟氏骨折)；当肘关节外翻、前臂处于旋前状态时，腕部承受的暴力从尺骨传向近端，应力完全从尺、桡骨之间的韧带结构而非通过骨结构传递，最后到达桡骨头，则导致Essex Lopresti损伤(图1)[1]。

图1 前臂应力传递方式与损伤的关系

2 “前臂环”的概念

早在Monteggia提出孟氏骨折时，他就提及“前臂环”的概念。Rehim等[2]在对孟氏骨折进行回顾性研究后提出了完整的概念，明确“前臂环”是由尺桡骨、近端尺桡关节和远端尺桡关节共同构成的环形结构。维持该环状结构稳定的成分包括环状韧带、骨间膜及三角纤维软骨复合体(TFCC)[3](图2)。骨间膜主要由掌侧的中央束和背侧近端的骨间束组成，此外还有其他1～5个旁束及膜性结构[4]。前臂70%的稳定性有赖于骨间膜的中央束，而损伤中央束以外的骨间膜结构将增加中央束的负荷[4]。生物力学实验表明，前臂的纵向应力会直接导致骨间膜撕裂，最后造成桡骨头压缩性骨折。

图2 “前臂环”结构示意图

3 Essex Lopresti损伤诊断

Essex Lopresti损伤典型表现为桡骨头骨折、骨间膜损伤及下尺桡韧带/TFCC损伤。大部分Essex Lopresti损伤漏诊是将其诊断为单纯桡骨头骨折，而忽略了骨间膜、下尺桡韧带损伤。因此，对于桡骨头骨折的患者，需要注意是否存在下尺桡关节疼痛及半脱位临床表现。对于有下尺桡关节临床症状的患者，除需摄前臂纵向牵拉、加压应力位X线片外，还可以进行超声检查，骨间膜损伤超声影像表现为原有的高回声信号连续性中断(图3)。如果有条件，可以进行MRI检查以诊断前臂骨间膜损伤，骨间膜损伤的MRI检查影像表现为T1加权像中低信号的骨间膜连续性中断(图4)。

图3前臂骨间膜超声检查影像 a. 正常骨间膜超声检查影像 b. 骨间膜损伤超声检查影像

图4前臂骨间膜MRI检查影像 a. 正常骨间膜MRI检查影像 b. 骨间膜损伤MRI检查影像

4 Essex Lopresti损伤治疗

Essex Lopresti损伤的治疗目的是恢复“前臂环”解剖结构及其稳定性，包括恢复桡骨长度、下尺桡关节稳定性，如有必要需重建骨间膜中央束[5]。

4.1 桡骨头骨折处理

桡骨头骨折处理是恢复桡骨长度至关重要的步骤，具体方法包括切开复位内固定和假体置换，实施时需根据骨折粉碎程度及预期固定稳定程度选择手术方式。内固定手术入路有Kaplan入路、Kocher入路及Hotchkiss入路3种，其优缺点见表1。

Martin教授推荐选择Hotchkiss入路，不过他也指出，实际入路选择需要根据桡骨头骨折位置来决定。

表1 桡骨头骨折手术入路比较

Martin教授指出，术中应根据骨折固定后的稳定性来决定是否需要进行桡骨头假体置换，其中至关重要的因素是桡骨颈固定的稳定程度。此外，钢板需放置在桡骨头旋转安全区内，其测量方法为桡骨远端Lister结节至桡骨茎突的90°扇形区域向近端桡骨头投影的范围。当桡骨头骨折无法修复，或骨折固定后稳定性不理想时，需进行桡骨头置换以恢复桡骨长度(图5)。

图5桡骨头假体置换恢复桡骨长度 a. 术前右肘CT三维重建影像显示桡骨头骨折粉碎无法修复 b. 术后X线片显示桡骨头置换

Martin教授指出，可根据切除桡骨头高度、上尺桡关节缘高度及肱尺关节间隙判断桡骨头假体高度。

4.2 下尺桡关节处理

当桡骨头处理完成后，桡骨长度即可恢复。此时需将下尺桡关节复位，并应用克氏针将其固定，固定时间为4～6周(图6)。对于是否需要一期修复TFCC，目前存在争议。

图6下尺桡关节处理 Essex Lopresti损伤桡骨头置换及下尺桡关节复位术后X线片显示下尺桡关节复位，克氏针贯穿固定

4.3 骨间膜重建

急性Essex Lopresti损伤通常不需要进行骨间膜重建，但在治疗陈旧性Essex Lopresti损伤时，对于手术处理桡骨头及下尺桡关节后仍存在关节不稳者，需考虑重建骨间膜。目前常用的重建方案包括髌腱-骨复合移植、桡侧屈腕肌转位重建及同种异体跟腱移植。Stabile等[6]的生物力学实验证实，除原有的骨间膜韧带外，髌腱-骨复合移植的强度要高于其他重建方法。

5 临床例证

Martin教授用临床病例阐述Essex Lopresti损伤手术治疗。患者男性，54岁，跌倒后右手撑地致右侧肘关节处肿痛，第2天来医院就诊，摄片检查发现右桡骨头Mason Ⅱ型骨折(图7a)，体检时发现右侧腕部存在压痛，疑为Essex Lopresti损伤，遂摄双侧腕关节正侧位X线片，与健侧比较，发现右侧桡骨较健侧存在短缩(图7b)，表明骨间膜可能损伤。收治入院后，手术切开对右桡骨头骨折进行直接复位，用2枚螺钉内固定(图7c)；手术探查右侧下尺桡关节，发现TFCC损伤，用带线锚钉修补，前臂旋后位用2根克氏针贯穿尺桡骨以固定下尺桡关节(图7d)。术后4周取出固定下尺桡关节的克氏针，开始前臂旋转功能锻炼。术后3年随访，前臂旋转功能正常，X线检查证实右侧下尺桡关节位置良好(图7e)。

图7Essex Lopresti损伤手术治疗临床例证 a. 伤后右肘关节正侧位X线片显示桡骨头Mason Ⅱ型骨折 b. 双侧腕关节正侧位X线片显示右侧桡骨与健侧相比存在短缩 c. 术后右肘关节正侧位X线片显示桡骨头骨折切开复位螺钉内固定 d.术后右腕关节正侧位X线片显示带线锚钉固定修补TFCC，克氏针贯穿固定下尺桡关节 e. 术后3年随访，右腕关节正侧位X线片显示下尺桡关节位置良好

6 Essex Lopresti损伤并发症

Essex Lopresti损伤最常见的并发症是桡骨短缩后向近端迁移，造成下尺桡关节脱位，从而引发一系列症状。有研究采用尺骨短缩及桡骨头置换方法进行陈旧性Essex Lopresti损伤或Essex Lopresti损伤并发症治疗，但效果不一。对于陈旧性Essex Lopresti损伤，Martin教授建议进行骨间膜重建以增加尺桡骨之间的轴向稳定性。