我的1个肘关节经典病例

陈辰

2019年8月10日，在上海举行的2019年“上肢创伤大师班”上，来自加拿大的AO国际讲师 Coles Chad教授应邀就“我的1个肘关节经典病例”作了精彩报告，现场讨论热烈，在与会者中引起强烈反响。现征得 Chad教授同意，将报告内容及会后讨论热点问题整理成文，与广大骨科同道分享。

1 经典病例

患者女性，35岁，遭受车祸伤，造成开放性颅骨骨折，合并脑挫伤(图1)。送达急诊时，格拉斯哥昏迷等级(GCS)评分为3分，急诊复苏并进行气管插管。

图1 头颅CT影像显示开放性颅骨骨折合并脑挫伤

X线检查发现右侧股骨干粉碎性骨折(图2a)，左侧股骨干中段短斜形骨折(图2b)，右侧肱骨中段骨折，有蝶形骨片分离(图2c)，右侧前臂孟氏骨折，尺骨中上1/3骨折短缩，桡骨头向前脱位(图2d)。

图2伤后肢体X线片 a. 右股骨正位X线片 b. 左股骨正位X线片 c. 右肱骨正位X线片 d. 右前臂斜位X线片

病情危急，遵循创伤控制的原则，急诊给予双下肢骨牵引作为临时制动措施，将患者收入神经外科监护室治疗，观察并处理危及生命的颅脑损伤。伤后第3天，患者情况渐趋平稳，经评估确认可以手术，即行双侧股骨干闭合复位髓内钉固定术，既防止骨折造成继发伤害，又能给护理提供方便。

伤后第7天，骨科与神经外科医师联合查房，对患者全身情况进行评估，讨论进一步处理意见，会诊后同意适时对右侧孟氏骨折及肱骨干骨折实施手术治疗。遂于股骨髓内钉固定术后第6天对右侧尺骨骨折进行切开复位，恢复尺骨长度，桡骨头自然复位，尺骨用钢板螺钉进行桥接固定，透视证实复位良好(图3)。术后患者神经外科情况逐渐好转并出院。

图3右前臂术中透视影像显示尺骨骨折接近解剖复位，桥接钢板固定，桡骨头复位

术后3个月患者返院复查，双侧股骨干及肱骨干骨折处骨痂生长良好，骨折愈合趋势明显(下页图4a～c)。患者一般状态有所改善，虽仍存在言语不利及颅脑外伤所致的左侧肢体功能障碍，但可行走。患者主诉右肘关节僵硬，X线检查发现右肘尺骨骨折固定良好，骨折愈合中，肱桡关节复位没有丢失，但关节周围有大量异位骨化形成(下页图4d)。

图4术后3个月随访X线片 a. 左股骨X线片 b. 右股骨X线片 c. 右肱骨X线片 d. 右肘关节X线片显示关节周围存在大量异位骨化

由于患者左侧肢体活动不良，需要右上肢拄拐及辅助日常生活，因此右肘关节僵硬导致功能严重受限，使患者无法完成日常生活的相关动作，亟需处理。Chad教授决定在伤后6个月进行肘关节松解术，为防止术后再发生异位骨化，在术前进行单一剂量的放疗。手术选用后正中皮肤切口，从内侧及外侧进入肘关节前后方，暴露并保护尺神经及桡神经，切除挛缩的关节囊及异位骨化。被动伸屈肘关节，可完全伸直(图5a)，屈曲活动超过90°(图5b)，可达功能位活动范围。

图5右肘关节松解术中照片显示关节松解异位骨化完全切除后肘关节被动活动范围，能完全伸直(a)和屈曲(b)

术后1年复查时，右肘关节活动范围最终达到15°～130°，并在持续改善，X线片未见异位骨化复发(图6)。

图6右肘关节松解术后1年右肘关节侧位X线片，未见异位骨化

2 讨论

在Chad教授的精彩报告后，在场学员与AO讲师进行了热烈而精彩的讨论，涉及肘关节僵硬及异位骨化治疗等诸多方面的争议及治疗现状，现结合相关文献，总结如下。

2.1 手术松解时机

目前肘关节僵硬的松解时机仍存在较大争议。过早进行手术松解，由于炎症尚未消退，容易导致异位骨化复发，造成肘关节再次僵硬。而过度延迟手术容易造成肌肉萎缩、肘关节前后关节囊挛缩和纤维化，同时瘢痕粘连还会引起尺神经粘连，引发尺神经症状，进一步导致上肢功能减退。此外，对于严重异位骨化导致活动度严重受损或完全僵直的患者，由于关节没有活动，关节液分泌减少，造成关节软骨退变或消失，即使进行松解，术后也会产生关节疼痛或创伤后关节炎等病变，严重影响患肢恢复。因此，选择肘关节松解的正确手术时机对于早期恢复患肢功能异常重要。

Sun等[1]收集了自1989至2017年间发表的27篇文献，对所涵盖的836例患者肘关节松解术的手术时机进行回顾性分析，根据肘关节松解术的手术时机分为3组，第一组为伤后6～10个月接受肘关节松解术，第二组为伤后11～20个月接受手术，第三组为伤后超过20个月进行手术，最终分析显示，术后复查时3组间的梅奥肘关节评分(MEPS)和复发率相近，但是第一组相对其他两组并发症发生率较低，同时活动范围恢复较好。目前关于肘关节松解术的研究显示手术时间逐渐提前，有学者甚至认为伤后4～6个月即可进行手术治疗[2]，但这些报道的病例数量较少，仍需要进一步探讨。Chad教授认为对于创伤造成的肘关节僵硬及异位骨化，可于伤后6个月左右进行手术治疗，而对于脊柱或颅脑外伤造成的肘关节异位骨化，则可于伤后6～12个月进行手术治疗。在他所报告的这个经典病例，由于患者因脑外伤导致左侧肢体活动不利，延迟右侧肘关节松解术将造成康复时间过长，严重影响患者生活自理能力，因此于伤后6个月给予进行肘关节松解术，同时采取措施防止术后再发生异位骨化，即术前给予单一剂量的放疗。

2.2 手术入路选择

肘关节松解术入路选择需要综合考虑多方面因素，包括患者是屈曲受限还是伸直受限、异位骨化位置、早先接受手术情况、皮肤损伤或切口情况、内固定物位置及是否需要取出等。

Chad教授认为，若伸肘受限，则采用外侧入路松解前方关节囊粘连和异位骨化；若主要是屈肘受限，则采用内侧入路松解后方粘连和异位骨化。尽量不采用单一入路同时松解前方和后方结构，因为这样操作会造成软组织保留困难，容易损伤侧副韧带。对于屈曲和伸直受限同时存在的病例，则应使用双侧入路，分别松解前方和后方存在的阻挡及粘连。而在Chad教授报告的经典病例中，通过后方皮肤切口进行松解是因为原来骨折切开复位内固定使用的是后方切口，避免另作切口增加对关节周围软组织的损伤。手术时需仔细向两侧剥离皮瓣，再分别由内侧和外侧进入关节，进行关节松解并切除异位骨化。

松解手术过程中需注意神经的处理。如果肘关节后内侧存在异位骨化，常需暴露尺神经，松解尺神经周围的软组织瘢痕，再根据术中异位骨化的切除情况选择是否将尺神经前置。如果尺神经沟没有明显的骨性突起及锐利边缘，可以选择原位放置尺神经，否则建议将尺神经前置。在松解术中并不常规暴露桡神经，但是如果像Chad教授报告的这个经典病例，异位骨化主要集中于外侧，则切除范围广泛，需要在松解时暴露桡神经。如果患者术中外侧固定的钢板向近端延伸得较长，又需要完全暴露并取出钢板，则建议暴露桡神经并予以保护。

2.3 肘关节异位骨化预防

目前临床上预防肘关节松解术后异位骨化的方法主要有放疗和服用非甾体类消炎镇痛药(NSAID)两种。

放疗的机制为抑制间充质干细胞分化为成骨细胞，从而预防术后再次形成异位骨化。目前认为，放疗可有效预防异位骨化[3]，但具体放疗的剂量、次数及时机仍不确定。放疗的单次剂量大多在700 cGy左右，可多次或单次放疗；具体时机可在术前24 h～术后72 h进行。但考虑到术后患者携带引流和行动不便等问题，Chad教授建议在术前24 h内进行放疗就可以了，而且术后放疗还存在切口皮肤坏死、脂肪液化、切口延迟愈合等风险。Popovic等[4]的荟萃分析纳入了5 464例接受放疗的患者，分析结果显示放疗剂量与异位骨化发生率无显著性联系(P=0.1)，放疗的时机是在术前还是术后，也不存在显著性差异(P=0.1)。根据目前的文献证据和个人经验，Chad教授建议对存在异位骨化而拟行肘关节松解术的患者进行术前预防性放疗，于术前24 h内进行单次放疗，放射剂量为700 cGy左右即可。此外，术后还需密切观察切口情况，防止切口相关并发症的发生。

预防异位骨化的另一种方法为使用NSAID，其作用机制是NSAID能抑制破骨细胞的形成。目前临床药物选择有非选择性环氧化酶(COX-1、COX-2)抑制剂和选择性环氧化酶(COX-2)抑制剂。但目前药物选择、最佳剂量、使用时间仍存有争议。Vasileiadis等[5]回顾了5项研究，发现在全髋关节置换术后使用非选择性COX-1、COX-2抑制剂与选择性COX-2抑制剂可取得相似的预防效果。目前使用剂量常为口服吲哚美辛75 mg，每日2次，或吲哚美辛25 mg，每日3次；使用时间至术后3～6周。Chad教授认为，使用非选择性COX-1、COX-2抑制剂会造成胃肠道并发症，尽管可以考虑使用选择性COX-2抑制剂，但由于其需要每日服药，加上术后服用时间长，容易造成患者依从性较差，而且NSAID可增加长骨骨折不愈合的风险，因此需要格外注意。

放疗与服用NSAID之间的预防效果差异并不明确，目前研究显示两者并无显著性差异。Vavken等[6]的荟萃分析对放疗与服用NSAID进行比较，发现两者在预防异位骨化发生方面并无显著性差异。Chad教授认为，虽然放疗价格较高，但是NSAID存在发生严重胃肠道不良反应的风险，且术后无法保证患者的依从性，有不遵医嘱服药的可能性。因此，在本例病例中，他使用术前24 h内单次放疗，而不给予NSAID进行预防。

3 结语

通过这个经典病例的呈献和随后讨论中的阐述，Chad教授介绍了多发创伤患者的救治程序和方法，以及肘关节异位骨化的治疗方式，同时通过与学员之间的互动与讨论，对肘关节僵硬和异位骨化的治疗现状进行分析，并提出了自己的观点。肘关节周围骨折手术治疗后发生肘关节僵直和异位骨化较为常见，严重影响患肢功能，应结合患者一般状态、原始损伤及异位骨化位置和大小进行综合评估，以不失时机地选择合适的治疗及预防方式。他认为应该严格把握手术时机，将手术时机控制在伤后6个月左右。对于肘关节松解术，应考虑异位骨化的位置，选用合适的入路，尽量充分松解前方和后方，尽可能彻底切除异位骨化，建议通过术前放疗来预防术后肘关节异位骨化复发。而对于NSAID的应用，他颇有微词，因为长时间服用NSAID，患者的依从性可能有问题，更何况有胃肠道不良反应，Chad教授建议可以根据患者具体情况谨慎使用。