前后联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的疗效观察

梁杰 阳运康 向飞帆 杨琨 孙远林 周伟 向勇

胫骨平台骨折占全身所有骨折约1.2%[1]。该骨折可由间接暴力或直接暴力导致，是一种关节内损伤，在治疗方案上较其他长骨干骨折复杂，且并发症发生率高[2-3]。目前胫骨平台骨折多发生于年轻人群，其术后恢复效果与骨折固定稳定性密切相关[4]。为减少术后并发症、加速关节功能恢复，术者需要拥有丰富的临床经验及很强的术中应变分析能力。由于膝关节未受伤的关节表面在X线片上的投射图像常影响骨折类型的判别[5]，因此往往需要其他影像学检查如CT三维重建等来支持诊断。

本研究对西南医科大学附属医院近年收治的10例经前后联合入路切开复位、钢板内固定的复杂胫骨平台骨折进行回顾性分析，术后患者中短期随访效果较为理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月至2019年1月收治的复杂胫骨平台骨折[主要问题骨(MFB) 3d-bc型]患者10例，其中男8例，女2例，年龄21～55岁，平均39.3岁。所有患者术前均采用同侧跟骨牵引法(牵引重量 5 kg)，牵引、制动并给予甘露醇消肿，术中选取自体髂骨植骨。

纳入标准为：①外伤致胫骨平台骨折；②入院时经CT三维重建诊断为胫骨平台骨折MFB 3d-bc型；③临床资料完整。

排除标准为：①开放性胫骨平台骨折；②关节存在既往手术病史；③伴有膝关节附近血管、神经损伤。

1.2 术前评估及骨折分型

术前摄患侧膝关节正侧位X线片评估膝关节骨折大致状况，并摄踝关节X线片排除踝部骨折病变；进行患侧膝关节CT三维重建以了解胫骨平台骨缺损、塌陷程度。术前行患肢跟骨牵引，指导患者进行股四头肌等长收缩和踝泵运动。

所有患者均采用MFB分型，术前经CT三维重建均诊断为MFB 3d-bc型。

1.3 手术方法

所有手术均由同组副主任医师操作完成，且均采用后侧倒“L”切口联合前外侧斜行切口。全麻后，患侧大腿近端1/3处捆扎气囊止血带(压力250 mmHg，每隔60 min放松5 min)，经严格无菌消毒后，取同侧自体髂骨备用(合适大小)，止血带充气止血。患者先取俯卧位，腘窝处作一倒“L”切口，充分暴露显露平台，注意保护大隐静脉及隐神经。清理关节腔，于关节下翘拔、上抬复位塌陷关节面和劈裂移位骨折块，克氏针临时固定，于塌陷骨折块下进行植骨，术中经C形臂X线透视机辅助观察关节面是否平整，置入1块钢板以恢复胫骨平台内后侧稳定性。取仰卧位，重新消毒铺巾，沿膝关节前外侧斜行切口逐层进入，复位胫骨平台前外侧骨折块，经C形臂X线透视机辅助透视后，植入1块钢板进行固定。术中放置2根负压引流管，并逐层缝合皮下、皮肤，术后膝关节屈曲、背伸活动均满意。

1.4 术后处理

对所有患者严格执行无菌换药，每1～2 d换药1次，密切观察手术切口情况，术后预防使用抗生素。术后常规给予口服拜瑞妥(利伐沙班片)每天10 mg，共7～10 d，以预防下肢深静脉血栓形成；术后6 h负压引流管开放，待24 h引流量<50 mL时予以拔除；患肢肌力恢复后立即开始股四头肌静力性训练、直腿抬高训练，负压引流管拔出后使用持续被动运动机(CPM)锻炼膝关节屈伸活动。术后每3～4周门诊随访，复查膝关节正侧位X线片，根据骨折愈合情况决定负重行走时间。

1.5 疗效评价指标

详细记录术后切口愈合情况、有无手术切口感染等并发症发生；术后定期复查膝关节正侧位X线片以了解骨折愈合情况；术后第1、3、6、12个月门诊随访，采用膝关节活动度、Lysholm膝关节评分、美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节评分、数字分级法(NRS)疼痛分级来评价膝关节功能。

1.6 统计学方法

2 结果

所有患者均获得门诊随访，随访时间12～18个月，平均14.3个月。所有患者住院时间为(21.5±4.3) d，手术时间为(201.4±17.5) min，术后24 h引流量为(110.0±15.5) mL。所有患者切口均为Ⅰ/甲级愈合，术后超声检查未见下肢血管、神经损伤。术后12～16周(平均13.2周)，部分患者可以完全负重行走，8例膝关节功能基本恢复，2 例膝关节功能不完全恢复。门诊随访复查膝关节X线片提示胫骨平台关节面平整，没有明显关节台阶(<2 mm)，内固定物无松动、断裂、失效等并发症，双下肢测量长度等长，且未出现严重并发症。术后3个月，患者膝关节活动度为70°～80°，Lysholm膝关节评分为(78.4±4.2)分，HSS 膝关节评分为(76.4±3.4)分，NRS疼痛分级1级。术后6个月，患者膝关节活动度为90°～100°，Lysholm膝关节评分为(81.2±3.6)分，HSS 膝关节评分为(80.5±3.5 )分，NRS疼痛分级0级。术后12个月，患者膝关节活动度恢复至100°～120°，HSS膝关节评分为(85.8±4.8)分，其中优7例，良 2 例，可1 例，优良率为 90.0%，Lysholm 膝关节评分为(86.0±5.8)分，NRS疼痛评分0级。末次随访时膝关节活动度、Lysholm膝关节评分、HSS膝关节评分、NRS疼痛分级均明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

典型病例：患者男性，50岁，诊断为右侧胫骨平台骨折(MFB 3d-bc型)。采用前后联合入路切开复位内固定、自体髂骨植骨术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料及术后功能恢复效果见图1。

时间膝关节活动度(°)Lysholm膝关节评分(分)HSS膝关节评分(分)MRS分级(级)术后1月50°～60°71.5±5.172.0±6.22术后3月70°～80°78.4±4.276.4±3.41术后6月90°～100°81.2±3.680.5±3.50术后12月100°～120°86.0±5.885.8±4.80P值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05

3 讨论

胫骨平台骨折是一种复杂的关节内骨折，一般由高能量损伤如交通事故、高处坠落伤等导致[6-7]。该骨折每年发生率约为10.3%[8]。一旦胫骨平台骨折诊断明确，往往需要手术干预治疗才能获得较好的效果[9]。解剖复位、坚强内固定、早期关节活动是胫骨平台骨折的治疗原则。

膝关节周围解剖结构复杂，它是运动中起重要作用的关节之一，因此为了提高胫骨平台后期功能，胫骨平台骨折治疗方案必须尽可能恢复其解剖位置[10]。

图1典型病例 a. 术前冠、矢状位及后侧CT三维重建效果 b. 术后次日，膝关节X线片可见胫骨平台恢复平整 c. 术后3个月，CT三维重建影像显示骨折愈合满意，内固定牢靠 d. 术后12个月，患者患肢屈曲、伸直功能满意，切口愈合佳

根据X线片，可以确诊胫骨平台骨折，但如果需要进一步了解胫骨平台骨折分型，就需要参考CT三维重建或MRI图像[11]。

自1979年以来，胫骨平台骨折Schatzker分型一直被广大临床医生所熟用。但随着医学的进步，很多学者发现Schatzker分型仅涉及骨折二维平面结构，并不能有助于胫骨平台骨折手术入路及固定方法的选择。因此，罗从风等[12]提出了经典的三柱分类法。继而，于吉文等[13]在此基础上，将后侧柱再详细为后内侧柱和后外侧柱，并提出MFB分型。MFB分型具有简单、易记、实用、可靠等优点，为确定手术方式提供很好的参考依据。此外，该分型将胫骨平台分解成若干象限，术中对骨折的每个象限都要进行特殊处理，才能够保证后期功能恢复[14]。

胫骨平台骨折及其分型明确后，选择有效的治疗方式是关键。目前切开复位内固定是治疗胫骨平台骨折的金标准，通过牢靠固定骨折块来达到近似解剖复位，并可进行早期功能锻炼[15]。起初，大多数学者通过单切口进入，经过复位骨折达到治疗效果。有研究认为，胫骨髁前皮下软组织较少，通过此处可以很好地暴露骨折位置，手术风险小。然而，对于复杂胫骨平台骨折，尤其是累及后外侧平台的胫骨平台骨折，由于腓骨头遮挡，使其暴露困难，单切口入路进入很难复位骨折。如果选择腓骨头下截骨入路，又容易损伤腓总神经，需要承担较大风险[16]。陈日江等[17]研究认为，胫骨平台骨折的骨折线主要位于冠状面，此类骨折极不稳定，仅靠单切口、单钢板不能够给予强硬的支撑作用，甚至容易造成严重并发症。Gosling等[18]研究发现，采用微创内固定系统(LISS)单侧固定胫骨髁间容易导致内固定失效。而前后联合入路治疗复杂胫骨平台骨折较单切口入路效果更佳。有研究比较单切口与双切口入路治疗胫骨平台骨折的疗效，结果显示单切口入路手术时间更长，且术中出血更多。任戈亮等[19]对15例复杂胫骨平台骨折患者进行研究，发现前后联合入路能更好地显露后柱骨块，为手术提供更好的视野范围。Yoon等[20]采用前后侧联合入路双钢板内固定治疗胫骨平台骨折，认为后侧钢板对胫骨平台后柱固定具有独到优势，有利于早期功能锻炼。

前后联合入路双钢板内固定治疗胫骨平台骨折能使骨折断端获得较好的稳定性，并规避部分应力集中的问题[21]。此方法不仅能够避开胫前血供欠佳的区域，减少软组织相关并发症发生率，而且有利于膝关节早期功能锻炼，减少后期骨关节炎发生率。因此，越来越多的学者将前后联合入路应用于治疗复杂胫骨平台骨折。但部分学者提出质疑，认为前后联合入路容易导致切口间皮肤坏死。早在2002年，就有学者考虑到此问题，提出前后联合入路治疗胫骨平台骨折必须满足两切口间皮瓣宽度在7 cm以上[22]。此后，有学者指出前后联合入路的双切口处于180°平面位置，不但使双切口间的皮肤拥有较宽的距离，而且避开了胫前血供不佳的区域。因此，只要能够保证两侧皮瓣够宽，就能大大减少皮瓣坏死及术后软组织感染发生率。此外，前后侧联合入路中的后侧倒“L”切口不仅在暴露充分时不用截骨，可保护重要解剖组织，还能减少瘢痕挛缩发生[23]。Chang等[24]经后侧“L”切口进入，采用小T型钢板固定后侧骨块，结果显示该方法对预防膝关节外翻、保证膝关节活动度等有明显优势。Zhang等[25]证实，采用前后联合入路治疗复杂胫骨平台，骨折复位固定满意，术后并发症较少，是有效的治疗方式。Reul等[26]也证实，前后联合入路能很好地预防后期关节面台阶形成，较好地维持下肢力线，对后期康复提供较大帮助。

对于复杂胫骨平台骨折，术中采用前后联合入路可在充分暴露骨折部位的同时为术中处理塌陷关节面，尤其是后外侧平台塌陷提供便利，在避开胫前相对缺血区域的同时，保护周围软组织，减少术后切口感染、坏死发生风险，避免内植物外露的可能，有利于患者中短期功能康复。但本文仅为回顾性分析，文中所采纳的样本数量相对较少，影响术后恢复因素较多，且随访时间较短，对于远期关节功能疗效及骨关节炎发生率等问题还需要进一步验证。