桃红四物汤联合经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效研究*

王智群，刘汝专，张 磊，班正涛，魏纪湖，杨 博，罗 恒

1.广西中医药大学(南宁 530001)；2.广西中医药大学附属瑞康医院脊柱科(南宁530011)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常见病及多发病，临床主要以腰部疼痛、活动受限、下肢放射痛、麻木及皮肤感觉异常、肌力减弱等为主要表现，近年来随着人们工作压力增加及生活习惯改变，此病发病率呈上升趋势，其中以体力劳动者多见[1]，目前临床上治疗本病的方法可分为保守和手术两大类，保守治疗包括针灸、小针刀、牵引、熏洗、推拿等；手术治疗包括开放手术及微创手术治疗，开放手术主要有椎板间开窗髓核摘除术、单侧椎板切除髓核摘除术等，微创手术有臭氧疗法、注射胶原酶法、射频消融、椎间盘镜、椎间孔镜等。保守治疗主要针对彭出型及轻微突出型患者，对于一些重型突出患者保守效果较差，12%～25%保守患者需进一步采取手术治疗[2]，手术治疗分为传统开放手术需要游离椎旁肌肉，切除部分棘间韧带、黄韧带、椎板、小关节突等结构，破坏椎体稳定性，给患者带来的创伤大，术后恢复慢，大部分患者难以接受。经皮椎间孔镜术(Percutaneous endoscopic transluminal discectomy,PETD)因具有切口小、出血少、术后康复快、对脊柱稳定性破坏小、可镜下取出突出髓核直接减压受压神经根等优点[3-5]，近几年发展迅猛，得到广大医生和患者的青睐。我院作为国家重点中西医结合医院，骨科为卫生部重点中医专科，为发挥中西医结合的特色，更好的解决腰椎间盘突出症术后遗留的问题，本研究采用口服桃红四物汤联合经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症(气滞血瘀证)患者，临床上取得了良好的疗效。

资料和方法

1 一般资料 纳入2017年11月至2019年1月在我院脊柱科住院行PETD治疗的60例单节段腰椎间盘突出症且中医辨证为气滞血瘀型的患者，按随机数字表法分为观察组及对照组各30例。观察组：男性21例，女性9例；年龄23～75岁，平均(53.47±7.81)岁；病程0.75～12年，平均(6.64±2.68)年；突出部位：L3/L4节段11例、L4/L5节段15例、L5/S1节段4例。对照组：男性18例，女性12例；年龄25～77岁，平均(52.03±7.85)岁；病程0.5～11年，平均(6.80±2.35)年；突出部位：L3/L4节段9例、L4/L5节段14例、L5/S1节段7例。两组患者在性别、年龄、病程、突出部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准符合《临床诊疗指南——骨科分册》[6]诊断标准：腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部；腰部活动受限，棘突旁有明显压痛或者叩击痛；小腿皮肤感觉减退，趾肌力减弱，跟健反射减弱或消失；直腿抬高试验、加强实验或股神经牵拉试验阳性：CT、MRI等影像学检查可明确显示突出节段，并与临床症状和体征表现相符合。中医诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》[7]中医症候分型气滞血瘀证制定，症状：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌脉：舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。患者依从性高，并且能定期来我院或电话复诊；无中药类药物过敏史。排除标准：合并有心脑血管、肝、肾和内分泌系统疾病等严重原发性疾病不能耐受手术者；非单节段椎间盘突出者；存在腰椎结核、椎管狭窄、第三腰椎横突综合征、腰椎滑脱等腰椎疾病影响疗效评价患者；依从性差，有明显沟通、交流障碍者；孕妇及哺乳期产妇。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者均由同组医生行PETD，采用设备为德国Joimax脊柱内镜系统，具体操作步骤如下。体位摆放：患者采取俯卧位，胸部及腰两侧垫枕，腹部悬空，从而得到标准前后位和侧位透视位置，避免C臂投射位置不佳。体表标记：首先进行体表标记，通过C臂机透视克氏针确定椎间盘突出节段并标记穿刺方向，穿刺方向由头外侧斜向尾内侧，在标准正位上克氏针投影分别与L3/L4、L4/L5和L5/S1突出节段下位椎体上关节突呈约25°～30°、30°～40°和40°～50°角；L3/L4或L4/L5节段的皮肤切口约在距后正中线10 cm处，L5/S1节段为12 cm，根据角度及距离在体表做好标记线。然后根据角度及距离在体表做好标记线。工作通道麻醉并染色 常规消毒铺巾，使用1% 利多卡因3～4 ml局部浸润麻醉穿刺点，然后使用18 G 穿刺针以1%利多卡因9～12 ml由浅至深逐层浸润麻醉穿刺路径，然后透视下见穿刺针尖直至突出髓核后外侧，然后将亚甲蓝与碘海醇(按1∶9比例)混合液2 ml,经穿刺针注入突出椎间盘。置入导丝及建立工作通道 通过穿刺针置入导丝并移除穿刺针，以穿刺点为中心做一长约0.7～1 cm切口，然后沿着导丝由细到粗逐级穿入扩张管，当遇到狭窄椎间孔用环踞逐级去除关节周围增生的骨质和部分上关节突扩大椎间孔。置入工作套管及内镜 置入锥形杆及工作套管，使其尖端朝向后纵韧带以避免刺激神经根，将带生理盐水泵的内镜与冲洗管道连接备用。神经根减压置入内镜后镜下转动工作通道，用抓钳清除所有染色的椎间盘及碎骨屑，移除受压神经根周围组织时可能会引起神经根放射痛，此步需要缓慢进行，当清除完毕并见到神经根随脉搏微动，并且取出的染色椎间盘量与MRI所见相当时，即认为减压充分。然后置入消融电极修复破损纤维环，生理盐水反复冲洗术区残留髓核及热凝副产物，镜下探查神经根及其包膜无异常、术区无活动性出血后，退出工作通道，术口常规消毒、缝合、纱布包扎。术后常规甘露醇脱水、甲钴胺营养神经等治疗，术后5 h可佩戴护腰下床活动，术后第3天开始腰部功能锻炼，避免神经根粘连，6周内禁止重体力劳动。

2.2 观察组：在对照组的基础上口服桃红四物汤加减治疗，主方：当归、白芍各15 g，熟地、川芎、桃仁、红花各12 g。根据患者不同的症状随证加减用药：若气虚乏力加党参15 g，黄芪20 g；若血瘀严重、周身刺痛加水蛭6 g，延胡索9 g；若阳虚、畏寒怕冷加肉桂12 g，菟丝子9 g；若疼痛游走不定加防风12 g，地龙9 g；若便秘腹胀气滞加麻仁9 g，厚朴9 g，陈皮12 g。中药由我院中药房统一煎煮，每付煎水两袋，每袋200 ml，密封冷存备用，于术后第1天开始口服，早晚各1次，每次1袋，两周为1个疗程，连服两个疗程。

3 疗效评价标准 视觉模拟评分法(Visual analogue score，VAS) 分别于术前与术后1周、1个月、3个月采用视觉模拟评分法(VAS)对两组患者腰腿疼痛程度评定，分值越高，疼痛越明显[8]。腰椎功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)分别于术前与术后1周、2个月、3个月使用美国脊柱外科学会制定的腰椎功能障碍指数(ODI)评估两组患者腰椎功能改善情况及恢复情况，分值越高，功能越差[9]。临床疗效采用改良MacNab标准[10]比较两组术后3个月临床疗效，分为四个等级，优：腰腿痛症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微残留腰腿痛症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：腰腿痛症状稍缓解，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后症状无改善，甚至加重。优良率=(优+良)人数/总人数×100%，数值越高，疗效越好。

结 果

1 两组患者不同时间点VAS评分比较 两组患者VAS评分随时间变化呈现持续下降趋势，但术前及术后1周VAS评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05 )；术后1个月及3个月两组的VAS评分比较，差异有统计学意义(P< 0.05 )，且观察组疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(分)

2 两组患者不同时间点ODI指数比较 两组患者ODI指数随时间变化呈现持续下降趋势，但术前及术后1周ODI指数比较，差异无统计学意义(P> 0.05 )。两组在术后1个月及3个月时ODI指数比较，差异有统计学意义(P< 0.05 )，且观察组治疗效果明显优于对照组 。见表2。

表2 两组手术前后ODI指数比较(%)

3 两组患者术后3个月MacNab疗效评定对比 两组在术后3个月总优良率分别为93.3%、90.0%,两组总优良率对比差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

腰椎间盘突出症主要是由于腰椎间盘髓核脱水、退变、变性，纤维环破裂，髓核从破裂的纤维环突出或脱出，压迫神经根而引起腰痛、下肢麻木或放射痛，严重的引起会阴部麻木、刺痛、大小便失禁等一系列症状的临床综合征，该病在临床上属常见病及多发病,发病率为20%～30%[11]。该疾病属于慢性疾病，病程较长，体力劳动者多发，早期规范系统治疗可明显减轻预后症状甚至症状完全消失。

自20世纪40年代人们提出脊柱微创技术，其一直在探索前进，共经历了经皮髓核化学溶解术、经皮穿刺髓核切吸术、经皮激光椎间盘切除术，以及关节镜辅助下椎间盘摘除术，直至1997年Yeung等人提出YESS技术(Yeung endoscopy spine system，YESS)[12]，标志着脊柱微创技术逐步走向成熟，逐渐在临床开展，此技术是经过体表定位后经Kambin安全三角区进入椎间盘，由内向外切除椎间盘间接减压，其适应症较窄，难以处理脱出及游离的椎间盘组织[13]。为了解决YESS技术的不足，2002年Thomas Hoogland教授首次提出TESSYS技术(Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[14],内镜系统通过椎间孔直接进入椎管，取出突出或者脱出的髓核，直接解除突出物对神经根的压迫，该技术不仅能处理轻微的腰椎间盘突出症，而且能更好的处理脱出及游离的椎间盘组织。TESSYS技术与传统的脊柱手术相比，具有出血少、创伤小、恢复快、安全性高及对脊柱结构破坏小等优点[5]，随着技术的发展及成熟，近年来得到广大患者的认可。PETD治疗LDH虽然取得了较为满意的临床疗效，而术后残留症状也逐渐报道出来，究其原因多为术后神经根充血水肿、术后疤痕形成、术者选择手术方式不合理、术中神经根包膜、神经根损伤及术中过度刺激[15-17]。对于此残留症状，我们根据患者不同证型从“活血化瘀、通经活络、补益肝肾”的治法入手，在临床治疗中也取得不错成绩。

中医学并无腰椎间盘突出症，我们根据其症状将其归属于“腰痛、痹症”等范畴。《内经》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”、“气不通则麻”、“血不通则木”、“腰痛，精气虚而邪客病，肾虚为其本，风、寒、湿、热、痰饮、气滞血瘀是其标”。此病多是气滞血瘀、痰淤阻络、肝肾亏损所致，与经络、气血、脏腑变化具有密切关联，故治疗应着重益气活血、通经活络、补益肝肾等法。笔者认为气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者，手术虽然直接取出突出物解除神经根压迫但并未消除中医所讲已经形成的瘀血等病理产物，称之为“余邪留恋”，而且手术过程中的操作对血脉、经络、筋骨都有轻微的损伤，造成“血不循经”而加重血瘀，我院遂于术后使用桃红四物汤益气活血、通经活络改善术后症状，效果良好。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血活血；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀止痛是该方的显著特点。

本研究中，通过联合使用桃红四物汤与经皮椎间孔镜技术，临床疗效肯定。临床数据显示，治疗前两组患者VAS评分与ODI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05) ；观察组术后使用桃红四物汤后，VAS评分与ODI指数分别于术后1周、1月及3月显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3月采用改良Macnab疗效评比，观察组优良率高于对照组，提示PETD联合桃红四物汤临床疗效好。

综上所述，桃红四物汤结合经皮椎间孔镜髓核摘除术应用于腰椎间盘突出症(气滞血瘀证)临床治疗中，两者相辅相成，能够标本兼治，加速患者术后恢复，缩短术后恢复时间，联合疗效优于单纯PETD。