套管式火针治疗腰椎关节突关节源性腰痛临床研究*

陈天良，练子荣，陈博来，李桂兰

1.广东省高州市中医院骨伤二科(高州 525200)；2.广东省中医院脊柱骨科(广州510120)

资料和方法

1 一般资料 收集2016年7月至2018年10月我科住院治疗的腰痛患者60例，随机分为套管式火针组、射频热凝组、小关节封闭组，每组20例。套管式火针组：男11例、女9例；平均年龄(43.1±11.6)岁；平均病程(7.2±6.1)个月。射频热凝组：男10例、女10例；平均年龄(41.5±9.8)岁；平均病程(6.7±5.3)个月。小关节封闭组(对照组)：男9例、女11例；平均年龄(44.1±10.3)岁；平均病程(6.5±4.4)个月。三组对比患者的男女比例、年龄分布范围等相关数据，差异无统计学意义(P>0.05)具备可比性。病例纳入标准：全部病例都经临床诊断，小关节封闭试验阳性，腰椎X线片、CT或MRI确诊。排除标准：小关节封闭试验阴性或诊断不明确者；有腰椎椎体先天融合、椎体结核、肿瘤者；一切严重内脏病的发作期；一切有发热症状的患者；施术部位有皮肤感染，或红肿、灼热、深部脓肿及肌肉坏死者；凝血功能障碍者。全部确诊为腰椎关节突关节源性腰痛。

2 治疗方法

2.1 套管式火针组：患者取俯卧位，根据术前检查拟定相应节段关节突。利用克氏针在体表，C臂机X线透视定位责任节段上关节突与相应横突根部的交界处，用记号笔描记体表定位，拟定穿刺位点。在术区消毒铺巾，在穿刺点利用0.5%盐酸利多卡因进行局部区域麻醉，如果出现疼痛消失，我们认为该关节突为引起腰椎关节突源性腰痛的责任关节。于上述位点用套管式火针垂直进针，触及骨面；利用C臂透视，可见套管式火针尖端定于小关节下位椎体上关节突与该椎体横突根部交界处，拔出针心，酒精灯烧红后插入，在靶区进行热凝破坏脊神经后内侧支。

2.2 射频热凝组：患者责任关节透视定位与套管式火针组同法。于上述位点用射频针穿入，C形臂X透视见射频针尖端定于小关节下位椎体上关节突与该椎体横突根部交界处，调节射频温度从60℃开始，60℃和70℃各30s，80℃和90℃各60s，在靶区进行热凝破坏脊神经后内侧支。

2.3 小关节封闭组：患者责任关节透视定位与套管式火针组同法。于C形臂X透视穿针位于小关节的上关节突与相应横突根部的交界处，注射入由0.5%盐酸利多卡因、曲安奈德20mg、甲钴铵注射液0.5mg配置溶液5ml，进行脊神经后内侧支封闭。

3 疗效评价标准 疼痛评分法采用口述描绘(VAS)6级评分[1]。Oswestry功能障碍指数问卷表，记分原理：(实际分数/5×回答的问题数)×100%，获取分数越高提示功能障碍越厉害[2-3]。临床疗效评价标准：以国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》(1995版)为参照。痊愈：全部临床症状消除，镇痛评分1级。有效：临床症状部分减轻或消失，镇痛评分下降1级以上。无效：临床症状无减轻或加重，镇痛评分无下降。不良事件评估 ：术后观察患者有无运动、感觉异常。

结 果

1 三组数据组内治疗前后、组间总体VAS评分比较 术前、术后1、3、6个月的VAS 评分分别标记为VAS 1、VAS 2、VAS 3、VAS 4。分析可见三组术前VAS评分与术后1、3、6个月的VAS评分，比较差异具有统计学意义(P<0.05)；套管式火针组、射频热凝组与对照组术前VAS 1评分比较无统计学意义(P>0.05)；术后套管式火针组、射频热凝组VAS总体评分与小关节封闭组(对照)VAS总体评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后套管式火针组VAS总体评分与射频热凝组VAS总体评分比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 三组治疗前后及组间总体ODI评分比较 术前、术后1个月、3个月、6个月的ODI评分以ODI 1、ODI 2、ODI 3、ODI 4进行标记。分析可见三组术前ODI评分与术后1、3、6个月的ODI评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)；术前组间ODI 1评分比较无统计学意义(P>0.05)；术后套管式火针组、射频热凝组ODI总体评分与小关节封闭组(对照)ODI总体评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后套管式火针组ODI总体评分与射频热凝组ODI总体评分比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 三组VAS评分比较(分)

注：每组内术前VAS 1与术后VAS 2、VAS 3、VAS 4比较：△表示差异有统计学意义。组间套管式火针组、射频热凝组与对照组术前VAS 1：◆表示差异无统计学意义。组间VAS评分术后套管式火针组、射频热凝组与小关节封闭组(对照)：☆表示差异有统计学意义；术后套管式火针组与射频热凝组：■表示差异无统计学意义

表2 三组ODI评分比较(分)

注：内术前ODI 1与术后ODI 2、ODI 3、ODI 4比较：△表示差异有统计学意义。组间套管式火针组、射频热凝组与对照组术前ODI 1：◆表示差异无统计学意义。组间ODI评分术后套管式火针组、射频热凝组与小关节封闭组(对照)：☆表示差异有统计学意义；术后套管式火针组与射频热凝组：■表示差异无统计学意义

3 三组病例术后6个月进行综合疗效评估及比较分析 中医综合疗效套管式火针组、射频热凝组，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示套管式火针组与射频热凝组总疗效无统计学差异(P>0.05)。套管式火针组、射频热凝组与小关节封闭组组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示套管式火针组、射频热凝组总疗优于小关节封闭组。见表3。

表3 三组综合疗效比较[例(%)]

4 安全性方面 各组患者在临床研究观察过程中及术后随访期间尚未发现明显不良反应。

讨 论

下腰痛是骨科常见疾患，目前研究表明下腰痛超过90%的病因在于关节、肌肉组织力学方面[4]，近来多数研究表明椎间小关节、椎旁肌、棘间韧带等为下腰痛的病因[5]。腰椎小关节部位受腰脊神经后内侧支的支配，当关节囊受到牵拉或压迫时，引起疼痛[6]。从而提出以腰椎小关节封闭或神经阻断作为腰椎小关节性腰痛的诊断、治疗手段。目前主要治疗是：小关节腔封闭术。Revelm等研究提示腰背部疼痛的病人进行关节腔内注射利多卡因能缓解疼痛症状[7]；针刀松解治疗。冉传生[8]对75例诊断为腰脊神经后支卡压综合症的患者进行针刀松解术，总有效率100%，其中治愈89.3%；好转10.7%。Takashi onodera等[9]关节突关节切除曾被应用，其会致椎体不稳，在临床采用此法受到限制；射频消融脊神经切断术[10]。本研究根据射频热凝脊神经后内侧支毁损术原理，综合小针刀及火针优点设计套管式火针。套管式火针融合热凝阻断神经及小针刀松解作用机理，疗效能否优于射频消融及封闭？基于上述设想提出研究，本研究分成套管式火针组、射频热凝组、小关节封闭组进行对比研究。目前研究结果提示三组患者经过治疗，疼痛VAS、腰椎功能ODI较术前明显改善，同时研究还发现套管式火针组、射频热凝组疗效优于小关节封闭组，套管式火针获得与射频消融相当疗效。

腰椎关节病变引起下腰痛主要方法有针灸以及射频、激光等去神经支配术，目前最有效方式是脊神经后内侧支切断术[11]。针灸治疗改善局部的循环和神经、肌肉的营养，起到治疗非特异性腰痛的目的[12]；但其疗效难于稳定，主要原因可能与其不能完全阻断神经后内侧支相关。腰椎关节源性腰痛治疗的有效率及疗效维持时间主要受到脊神经内侧支解剖变异、消融不彻底、神经再生等因素影响[13]。从本研究的三组治疗方法上看，封闭术组主要依赖药物阻断作用，对神经无破坏，所以早期疗效明显，后期难于维持效果。套管式火针组、射频热凝组都是属于透视定位下的神经损坏术，通过高温热凝阻断神经内侧支，神经难于再生，所以早期疗效、后期随访疗效维持稳定。该作用原理分析与本实验研究结果符合，现套管式火针组、射频热凝组疗效优于小关节封闭组，套管式火针获得与射频消融疗效相当。

中医学认为腰痛属于痹证范畴，引起该病的主要因素是气血本虚或劳倦调护不慎。外有风、寒、湿病邪侵袭，内有腠理不密，营卫不固，导致血脉痹阻，引起筋骨失养、经脉失荣从而发展为痹证。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。” 《济生方》论述痹证为“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿三气而成” 。外感风、寒、湿邪和内存阳虚之体互为因果，寒性主凝滞， 所以寒湿痹痛在临床表现为痛有定处、得热痛减外、痛势剧烈，缠绵难愈之病势，目前治疗难，发展为顽疾。

《内经》最早发现火针，其名燔针、烧针、粹针；在《灵枢·经筋》论述到“取痹刺燔针”，“刺者，刺寒急也。热则筋纵不收，无用燔针”，通过经文阐述可见寒痹治疗火针适用。火针疗法机理在于采用加热的针体，针刺过程通过腧穴作用把火热直接导入人体，内生之火阳气获得外来之火资助更旺，所以有温经通络、活血止痛、祛风除湿之功效。根据中医理论分析，火针用于治疗腰痛，对多种风寒湿所致的腰痛疗效较好[14]。

小针刀可松解小关节周围痉挛组织，缓解小关节微位移恢复解剖位置，使关节功能得以恢复。另外，小针刀治疗的机械刺激，使局部小血管扩张，改善循环，提高新陈代谢，促进致痛物质前列腺素代谢，从而缓解疼痛。赵琦[15]对86例腰椎间盘源性下腰痛患者行小针刀松解术联合中药熏蒸治疗，治疗有效率93.02%，其中JOA及ODI评分改善幅度均优于对照组。冉传生[8]利用75例诊断为腰脊神经后支卡压综合症的患者进行针刀松解术，总有效率100%，其中治愈89.3%；好转10.7%。根据火针及小针刀作用特点结合腰椎解剖基础，提出创新设计套管式火针，术前通过C臂透视定位把套管式火针穿刺至靶区，然后烧针芯，通过套管把温热针芯引导至靶区，同时摆动套管进行切割、松解。本研究通过设立对照实验，本研究提示套管式火针组治疗后疼痛VAS、腰椎功能ODI较术前明显，疗效优于封闭组，与射频热凝消融组效果相当。

目前小针刀能松解腰椎小关节周围软组织缓解疼痛但缺乏热凝神经纤维、阻滞神经作用容易反复，而火针能温经通络、热凝神经纤维但火针烧皮肤，入针过程温度降低明显，到达深部已经失火，同时无套管引导透视定位无法对病灶精确打击。作者根据射频热凝脊神经后内侧支毁损术原理，综合小针刀及火针优点设计套管式火针。该创新器械能够降低医疗费用、操作简便，提高中医治疗的疗效。