咽喉疼痛1周，发热、呼吸困难4 天，颈部肿痛2天

申卫东 金铭鑫 韩冰 黄冬雁 邹艺辉 李为民 王荣光 杨仕明

解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科

【疾病分类及其它信息】

eMedicine International Union of Immunological societies Baylor College of Medicine article/837048 http://www.iuisonline.org/iuis/Deep Space Neck Infections:www.bcm.edu/departments/otolaryngology/education/grand-rounds/deep-space-neck-infections

【简要病史】

患者张先生，28 岁，汉族，河北张家口人。以“咽喉疼痛1 周，发热、呼吸困难4 天，颈部肿痛2天”主诉入院。

患者于1周前进食”鸡脖子”后出现咽喉痛，伴有异物感。第二天疼痛加重并出现声音嘶哑，在当地诊所按“急性咽喉炎”给予抗炎治疗（用药不详），症状无好转，第三天疼痛加剧，伴有呼吸困难、饮水疼痛、吞咽困难、饮水呛咳，再次在当地诊所治疗（补液、抗炎，用药史不详），期间出现发热（最高体温38.0℃）。三天前自觉咽喉部异物感稍减轻，呼吸困难稍缓解，但疼痛加重并出现左颈部肿胀，遂来我院，门诊以“呼吸困难II 度，颈深部感染”收入院。就诊时精神状态欠佳，一般情况差，无法进食。既往史、个人史无特殊。查体颈部肿胀，触痛明显，皮温高，触之有皮下气肿，左侧明显（详见外观像）。喉镜检查见左侧杓区有新生物，表面覆盖白色伪膜，左侧声带活动差，双侧梨状窝未见异常（详见喉镜检查）。

【初步诊断】

呼吸困难II度，颈深部感染

【实验室检查及解读】

血常规(2010-12-14)：白细胞计数16.05*109/L，中性粒细胞0.942*109/L，C-反应蛋白测定20.5mg/dl。白细胞增高与病变的发展和脓肿的形成相关，随着脓肿的形成和引流，白细胞计数应该逐渐恢复正常。

【影像学及其它检查的解读】

图1 术前外观像、喉镜及颈部CT检查结果：1 a.胸片：颈部积气、变宽；上纵膈稍增宽，有阴影（2011-12-14）；1b-e.颈部CT平扫（2010.12.14）：双侧颈部深层胸锁乳突肌内侧、气

本例患者术前的外观像、喉镜及影像学如图1所示：管前、甲状腺周围、甲状软骨前、会厌隙可见气体影。1f-g.颈部外观像：颈部肿胀，触痛明显，皮温稍高，正中有皮下纵行瘀斑，右侧颈部皮肤可触及捻发感；1h-i.喉镜：电子喉镜下左侧披裂表面大量伪膜附着；右侧披裂黏膜光滑，活动正常；双声带未见异常突起，左侧活动变差，声门下及双侧梨状窝未见异常。

影像学检查显示：甲状软骨及会厌前方、左侧甲状软骨板周围、环状软骨及甲状腺周围、上纵膈积气。但由于脓液密度与周围组织相同，从CT 并未显示积液征象。

【诊断与鉴别诊断】

由于临床表现多样和潜在的严重并发症，颈深部间隙的感染与其它部位的感染性疾病不同，颈部解剖结构的复杂性加重了颈深部间隙感染早期诊断的难度，而延误诊断和治疗常常导致严重的并发症，如气道阻塞。

病史、物理检查、实验室检查及影像学检查都能为该病的诊断提供重要的线索。在该病的诊断过程中，气道状态的评估是第一位的；其次是找到潜在的感染源，如扁桃体炎、齿源性的疾病、头颈部的外伤，以及本例的异物史。本病的危险因素还包括糖尿病、激素、化疗及其它免疫功能不全的状态。积极处理原发病可以减少并发症的发生，针对本例患者，需要排除下咽或颈段食道异物存在的可能。

根据病史和各项检查的结果，本例的诊断如下：1、下咽-梨状窝异物？2、颈深部间隙感染；3、呼吸困难II度。

【治疗】

根据病情发展和影像学检查所见，本例在治疗上首先要确保气道的畅通，在颈深部间隙及上纵隔脓肿彻底引流的基础上，还需要去除病因，确认下咽及食道入口有无异物残留，有无下咽、梨状窝、食道入口处粘膜缺损或穿孔。

首先在局麻下行气管切开，直达喉镜和硬质食道镜下探查下咽、梨状窝和食道入口，术中见左侧披裂外侧、梨状窝内侧粘膜破溃，表面覆盖灰白色伪膜，触之易出血，清理后未见异物存留，左侧声带活动差。颈前带状肌深面可见大量淡黄色、稀薄脓液，脓腔向上至双侧甲状软骨板外侧上缘，向下至颈根部、胸骨切迹后缘向下约3 厘米，共排除脓性液体约150毫升。术后双侧颈部、颈根部及上纵膈处各放置负压引流管1 根。术后经胃管鼻饲饮食。术后送检的脓液未培养出细菌。

患者术后前3天仍有发热（最高38.3 ℃），术后3天后体温降至正常，血象恢复正常。颈部引流管术后第三天开始变清亮；术后第5天颈部肿胀明显减轻，术后7天拔出颈部引流管，10天拆线。

图2 术后复查。2a-b：术后11天复查CT，颈部间隙间脓肿样组织明显减少，但未完全消失；2c.术后26 天颈部CT 检查，颈部各个间隙的积气及脓液均已消失；2d:电子鼻咽镜检查：会厌形态及活动正常；左侧勺状软骨及声带固定不动，右侧声带活动正常，发音时能超越中线部分与左侧声带接触，声门闭合不良；左侧梨状窝见胃管，右侧粘膜光滑。

【最后诊断】

1、颈深部间隙感染伴脓肿形成；2、呼吸困难（II度）；3、声带麻痹（左侧）

【预后和随访】

针对本例患者，术后近期应该密切观察体温的变化，颈部肿胀情况，以防止感染未能完全控制及复发，术后1月拔出鼻饲，经口进食水无呛咳，术后1月门诊复查纤维喉镜，见左侧声带麻痹无明显恢复。

术后半年（2011.6）复查，声嘶明显改善，复查纤维喉镜见左侧声带运动未见明显恢复，右侧声带代偿好。

【该病例的诊疗上的经验教训、启示】

因为颈深部间隙的存在和通联，下咽异物损伤杓会厌皱襞及梨状窝内侧壁粘膜，继发感染后炎症沿咽后间隙蔓延至咽旁间隙及颈深部其它的间隙。

临床上食道异物出现并发症者常见，而下咽、梨状窝异物引起颈部气肿、咽旁或咽后脓肿者少见，这也是本例患者未能早期诊断的原因之一。在本例的病情发展过程中，如果能早期诊断并积极干预，可以避免疾病的进一步发展：在发生下咽、梨状窝异物存留或损伤后如果正确处理，及时取出异物及查找损伤部位，早期禁食并进行抗炎治疗，可避免炎症扩展至颈深部的间隙。院外CT检查发现颈深部间隙积气积液时，应该高度怀疑有颈部间隙感染并形成脓肿，应该早期切开引流，阻止感染进一步的扩散，可能避免气管切开和声带麻痹的发生。

【相关知识及总结】

颈深部的间隙的脓肿包括咽旁、咽后和下颌下间隙的脓肿，随着口腔卫生条件的改善和抗生素的广泛使用，颈深部间隙感染（Deep neck space infections,DNI）和脓肿比过去少见，但如果处理不当仍然可以引起致命性的后果。引起成人颈深部间隙感染的牙齿感染、扁桃体周围脓肿、静脉药物滥用和异物[1-3]。而在儿童，最常见的原因仍然是急性扁桃体炎和急性咽喉炎[4]。

有高达20-50%的病例找不到明确的原因。虽然经常细菌培养结果为阴性，但厌氧菌在脓肿形成过程中起到重要的作用。

临床上，患者通常急性起病，伴有发热、咽喉及颈部疼痛，白细胞计数和其它炎性标志物升高。颈部疼痛和肿胀以及发热是颈深部间隙感染最常见的症状，临床表现与受累的间隙有关。咽后间隙脓肿儿童常见，在成人往往与脊柱结核有关，常表现为吞咽困难和气导阻塞的症状。咽旁间隙脓肿更为常见，常引起胸锁乳突肌前上部的肿胀和压痛，耳颌下间隙的脓肿引起下颌内侧局限性的肿胀和口底粘膜的水肿。

如果延误治疗或治疗不当，颈深部间隙的感染可以引起严重的并发症，其中气道阻塞是颈深部脓肿最常见的并发症，其它严重的并发症还包括颈内静脉血栓形成（internal jugular vein thrombosis,IJVT）、纵隔炎、颈内动脉破裂（Carotid artery rupture,CAR），动脉破裂预示着预后不良的；脑膜炎罕见，但文献也有报道[5]。

颈深部间隙感染的治疗重点是禁食、保持呼吸道通畅、彻底引流和抗感染治疗。在药敏和细菌培养结果出来之前就应该开始抗菌治疗，应该优先考虑针对厌氧菌感染的药物。病史和检查对明确诊断至关重要，如本例的异物史。除了了解病史和详尽的查体，还应该进行白细胞计数和颈部的影像学检查。CT扫描或B超可以区别颈部的蜂窝织炎和脓肿，对进一步的治疗具有指导意义。但影像学可能会有假阴性的结果出现，有时需要介入下的穿刺来明确诊断和治疗。小的、局限性的脓肿可能在抗炎治疗后消散，但对较大的脓肿很难通过穿刺得到引流。咽后脓肿和颈鞘内侧的咽旁脓肿可以经口引流，但必须确认气道通畅，防止脓肿破裂、脓液误入气道。大部分咽旁脓肿和下颌下脓肿最好通过外侧入路引流。

【问题】

1.引起成年人颈深部间隙感染的最常见原因是：（）

A.扁桃体炎或扁桃体周围脓肿；

B.牙源性感染；

C.唾液腺感染或阻塞；

D.鳃裂畸形；

E.耳源性并发症；

F.医源性（内镜检查）

G.食道异物。

2. 引起儿童颈深部间隙感染的最常见原因是：（）

A.颈淋巴结炎；

B.甲舌囊肿；

C.鳃裂畸形；

D.食道异物；

E.扁桃体炎或扁桃体周围脓肿

3.有关颈深部间隙感染的说法哪些是正确的？（）

A.20-50%的颈深部间隙感染追踪不到病因；

B.即使是抗生素普及的今天，颈深部间隙的感染仍然有很高的发病率和死亡率；

C.解剖部位的深在和复杂性使颈深部间隙感染的诊断和治疗具有挑战性；

D.大部分颈深部间隙的感染都是混合性感染。4. 颈深部间隙的并发症包括：（ABCDE）

A.气道阻塞；

B.脓肿破裂、肺炎、肺脓肿；

C.颈内静脉血栓形成；

D.颈内动脉破裂

E.纵隔炎。5.行走在颈部全长的间隙包括：（）

A.Danger 间隙；

B.咽旁间隙；

C.椎前间隙；

D.内脏血管间隙；

E.咽后间隙。6.复发性颈部间隙的感染可能的原因？（）

A.第二鳃裂囊肿；

B.甲舌囊肿；

C.牙源性感染；

D.异物；

E.免疫力低下患者。

【文献及进一步阅读】

1 Weed HG, Forrest LA. Deep neck infection. C.W. Cummings(Ed.), et al., Otolaryngology—Otol Head and Neck Surgery,Mosby,St.Louis(1998),pp.1700-1706.

2 Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol, 110 (2001), pp.1051-1054.

3 Sethi DS, Stanley RE. Deep neck abscesses-changing trends.J Laryngol Otol,108(1994),pp.138-143.

4 Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, et al. Head and neck space infections in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg,112(1995),pp.375-382.

5 Gidley PW, Ghorayeb BY, Stiernberg CM. Contemporary management of deep neck space infections. Otolaryngology and Head and Neck Surgery.1997；116:16-22.