中老年女性良性阵发性位置性眩晕反复发作者钙代谢研究

王志斌 姚光辉 陶祥明 张金翠 吴子明

1 蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院耳鼻喉科眩晕门诊（蚌埠233000）2 蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院全科医学（蚌埠233000）3 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心（北京100853）

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）俗称“耳石症”，是眩晕门诊最常见的疾病[1]。发病机制为位于前庭耳石膜上耳石脱落，聚集到半规管内，因重力作用随体位改变在半规管内移位，刺激前庭发射而引起眩晕发作[2]。该病可继发于外伤、手术及内耳疾病。临床就诊的BPPV患者中有60%～90%原因不明，为特发性BPPV[3]。

特发性BPPV 在50 岁以上中老年女性发病率和复发率均呈增高趋势[4,5]。近年来，钙代谢异常与BPPV 发病之间相关性受到国内外学者的关注。Vibert 等[6]研究50 岁以上女性骨密度，发现75%的女性BPPV患者存在骨量减少或骨质疏松。然而，也有学者认为骨代谢异常与BPPV的复发无关，认为BPPV与骨密度和维生素D缺乏之间关联的结果之间的这些差异可能是由不同的临床环境引起的。

本研究主要探讨中老年女性BPPV 患者反复发病与骨密度，血钙浓度以及25-（OH）维生素D水平的相关性，以期为BPPV的发生和预防复发提供临床思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016 年10 月～2018 年12 月就诊于蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院眩晕门诊经过同一名专科大夫诊疗的符合纳入标准的103例BPPV患者为研究对象（A组）。纳入标准：①年龄在50岁及以上女性患者；②临床经过眩晕专科明确诊断为原发性BPPV；③经过治疗患者临床症状消失，但首次治愈1年内，再发（≥2次）。排除标准：①多管耳石症；②合并梅尼埃病、前庭性偏头痛、近期有手术及头部外伤史、突发性耳聋等疾病继发性BPPV患者以及初诊为原发、在随访中有继发因素患者；③长期口服激素或接受抗骨质疏松治疗者；④患重要脏器器质性疾病者（如严重心功能不全、慢性肾功能不全、慢性肝病等）。同时纳入年龄匹配，近1年无眩晕史的女性健康体检者80 例为对照组，该项研究取得我院伦理委员会的批准，患者或家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般项目

入组患者前庭疾病常规查体，耳科检查、纯音测听、耳声发射、前庭功能检查。部分病例VEMPs检查评价耳石器功能；颅脑CT、MRI+DWI、CTA 等检查来排除中枢性疾病及血管性疾病，询问并记录患者既往病史。

1.2.2 眼震视图检查

采用红外线视频眼震电图仪(丹麦，国际听力，VO425)行变位试验，包括Dix-Hallpike 及Roll-Test试验。检查治疗过程观察和记录眼震潜伏期，持续时间并测量双侧的慢相角速度。诊断标准符合2017 年中华医学会耳鼻喉科分会制定的BPPV 诊断标准[7]。

1.2.3 骨密度

超声骨密度仪（美国，GE），检查部位：跟骨。测量方式：QUS(定量超声)，探头频率：0.5MHz±10%，诊断参数：T值通过利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况（单位g/cm2），根据原发性骨质疏松诊治指南，T≥-1.0 为骨量正常，-2.5＜T＜-1.0为骨量减低，T≤-2.5为骨质疏松[8]。

1.2.4 血钙浓度和血清25-（OH）维生素D检测

所有研究对象采取早上空腹外周静脉血3ml，运用全自动分析仪比色法检测血钙浓度，电化学法检测血清25-（OH）维生素D水平。

1.3 统计方法

采用SPSS 24.0软件分析数据。计量资料符合正态分布，采用均值±标准差（±s）进行描述，运用t检验，计数资料用例数和率进行描述，运用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较A 组103 例患者中，年龄50～86 岁，平均年龄（62.99±9.33 岁），有高血压病史31例，糖尿病病史12例，高脂血症8例；对照组80 例年龄50～84 岁，平均年龄（61.82±9.41）岁，有高血压病史26例，糖尿病病史9例，高脂血症5例。2组年龄及基础疾病差异无统计学意义（见表1）。

Table 1 The general condition of patients

2.2 2组骨密度检出率比较

A 组103 例患者中，骨量正常32 例，骨量减少41例，骨质疏松30例；80例对照组中，骨量正常38例，骨量减少29例，骨质疏松13例。经χ2检验，2组差异比较有统计学意义（χ2=6.504，P=0.039）。

2.3 2组骨密度T值比较

A 组骨密度T 值为（-2.356±0.902），B 组为（-1.899±1.198），2 组独立样本T 检验，差异有统计学意义（t=-2.944，P=0.004）。

2.4 2组血钙水平比较

A 组血钙为（2.298±0.462）mmol/L，B 组血钙为（2.376±0.536）mmol/L，2组独立样本T检验，差异无统计学意义（t=1.056，P=0.292）。

2.5 2组血清25（OH）D水平比较

A 组血清25（OH）D 水平为（17.153±2.028）ng/ml，B 组组血清25（OH）D 水平（23.847±3.125）ng/ml，2 组独立样本T 检验，差异有统计学意义（t=17.511，P=0.000）。（见表3）

Table 2 The rate of bone mineral density detection in 2 groups

Table 3 Comparison the levels of bone density,calcium and 25-(OH)vitamin D

2.6 把A 组患者根据有无绝经分未绝经组和绝经组，2 组占比及骨密度、血钙及血清25-（OH）维生素D水平见表4。通过独立样本T检验，骨密度、及血清25-（OH）维生素D水平差异有统计学意义，血钙水平差异没有统计学意义。

Table 4 Comparison of bone density,calcium and serum 25-(OH)vitamin D levels between postmenopausal and non-menopausal patients in group A

3 讨论

BPPV正常人群的终生发病率为2.4%，50岁以上中老年女性多见[4]，该年龄段女性荷尔蒙减少、雌激素水平失调，钙的相关代谢产物减少，容易导致骨量减少或骨质疏松。位于耳石器上的耳石为类骨成分，钙代谢紊乱亦会影响其合成及功能，最终导致耳石脱离[9]。骨密度全称骨矿物质密度，是衡量骨强度的一个重要指标，X线吸收测定法和超声波测定均能及时、准确测定出骨密度T值且两者相关性良好，根据T 值范围判断患者骨量正常、骨量减少或骨质疏松[8]。骨密度可以方便准确的反应骨代谢情况，是BPPV和骨代谢相关性研究的重要指标。本研究采用安全、无辐射的超声骨密度仪检测患者跟骨骨密度，并结合患者空腹血钙浓度及血清维生D 水平，探讨反复发病中老年女性特发性BPPV患者的发生及复发的病因。

老龄主要从两个方面影响骨代谢，一是成骨细胞活性减弱，新骨矿化能力降低，骨重塑减缓；二是随着年龄的增加，器官老化，人体消化吸收能力逐渐下降，体内各种代谢功能紊乱，容易造成机体缺钙 从 而 影 响 骨 代 谢[10]。Walther 等[11]在 对 观 察1 组年龄介于47到63岁之间因听神经瘤行乳突切除术的患者颞骨标本，发现他们的耳石结构均有程度不同的形态学改变，包括表面粗糙化、裂缝、碎裂和崩解，并进一步导致BPPV的发生。

成人骨持续进行着骨转换，破骨细胞导致溶骨，成骨细胞合成新骨，生理条件下二者保持平衡。中老年女性体内的雌激素水平下降，降钙素分泌下降，导致溶骨增加。同时骨对甲状旁腺激素的敏感性增强，加速骨的吸收，骨的吸收和生成不能达到动态平衡，骨吸收大于骨生成，最终导致骨质疏松。疏松的骨质亦可破坏耳石的内部结构及结构间的链接，加之老化等原因，容易造成耳石脱落增加，加之进入内淋巴液中的游离钙水平也相应增加，内淋巴液的高钙水平影响碳酸钙结晶的吸收，最终导致耳石在半规管内聚集或附着于嵴顶形成BPPV[12]。临床研究证实，50 岁的老年女性骨质疏松的发生率是青年女性的4 倍，随着年龄增加，骨质疏松或骨量减少比例增加[13]。本研究以50 岁以上反复发病女性患者为研究对象，结果也显示骨量减少和骨质疏松分别为39.81%和29.13%，明显高于与健康对照组36.25%和16.25%，与Jeong 等[14]和王淑芳等[15]的研究结果一致。据此推测骨密度下降可能是该类患者BPPV反复发病可能影响因素。维生素D 是维生素D 原经过紫外线照射转化形成的类固醇衍生物，在调节血清钙、磷平衡，维持骨结构中发挥重要作用。维生素D与BPPV的发生和复发有无相关性目前尚无统一定论。有学者观察到BPPV 的发病呈季节性，即冬天日照减少和户外活动减少季节发病率明显高于其他季节[16]。吴允钦等[17]研究发现BPPV 患者维生素D 水平普遍较低，维生素D不足或缺乏可能是BPPV独立于骨质疏松的另一个危险因素。Kahraman 等[18]对BPPV 患者的一项前瞻性研究发现，血清25（OH）D 水平缺乏的患者比例在发病期为93.5%，而在非发病病其仅为38.7%，他们认为无论骨密度是否正常，维生素D都是BPPV 发病的危险因素。目前也有研究显示维生素D缺乏与BPPV发病无关[19]。本研究结果显示，A 组患者血清25（OH）D 水平较正常组明显下降，2 组间差异有统计学意义，但这还需要进一步大样本的实验研究支持。本研究结果还显示，2组之间血钙浓度无明显差异。Lundberg 等[20]认为耳石是内耳钙的储存库，在维持内耳钙的动态平衡方面起着重要作用，而BPPV的发生不单纯受全身血浆钙浓度影响，有可能与前庭的钙浓度梯度有关。综上所述，本研究发现反复发作的女性中老年特发性BPPV患者骨密度异常检出率显著高于对照组，骨密度T 值、血清25（OH）D 水平显著低于对照组而血浆游离钙水平相当，提示BPPV发病及复发可能与骨密度，维生素D水平降低等因素有关而与血钙浓度无关。本研究仅以反复发病的中老年女性BPPV患者为研究对象、单中心研究且样本量小，存在地域局限性，其结果可能存在一定偏差。另外我们没能分年龄段，以及与单发BPPV比较研究。将来需要大样本，多中心深入研究来进一步证实骨密度、维生素D水平与BPPV发病及复发的关系，将会有可能使我们从源头上干预BPPV的发生。