早产儿警惕：新生儿坏死性小肠结肠炎

文/黄磊 山东省妇幼保健院儿科主任医师 编辑/ 丽叶 设计/庞婕

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿尤其是早产儿常见较严重的疾病，严重威胁患儿生命。其主要临床表现是腹胀、呕吐和便血，严重者休克，是以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病。90%发生于早产儿，病情严重，其病死率高达50%左右。国内外报道NEC的发病率占活产婴的1‰～3‰，占NICU（新生儿重症监护室）患儿的2%～5%，比任何消化道畸形的发病率都高。

黄磊现任/山东省妇幼保健院儿科主任医师。

发病原因多与下列4个因素有关

目前有关NEC确切的发病机制尚不清楚，多认为与下列因素有关。

1早产

早产儿胃肠道功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠动力差，消化酶活力不足，消化道黏膜通透性高，消化吸收能力及局部免疫反应低下，故不适当的喂养、感染及肠壁缺氧缺血等诸因素，均可导致肠道损伤而引发NEC。

2肠黏膜缺氧缺血

机体缺氧缺血时将重新分配全身血液，以保证心、脑等重要脏器的血液供应，而此时肠系膜血管收缩，肠道血流可减少至正常的35%～50%，若肠黏膜缺血持续存在或缺血后再灌注发生，均可导致肠黏膜损伤而发生NEC。如围生期窒息、严重呼吸暂停、严重心肺疾病、休克、脐动脉插管、低体温、红细胞增多症等，都会导致肠黏膜缺血缺氧。

3感染

败血症或肠道感染时，细菌及其毒素可直接损伤肠道黏膜，或通过激活免疫细胞产生多种细胞因子，如血小板活化因子、白介素及肿瘤坏死因子等，从而介导肠黏膜的损伤。

此外，因肠道内细菌的过度繁殖而造成的肠管胀气也导致肠道黏膜损伤。较常见的细菌有大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、克雷伯杆菌、产气荚膜杆菌等。病毒和真菌也可引起本病。

4喂养不当

摄入渗透压过高（＞460毫摩尔/升）的配方乳，或渗透压较高的药物如维生素E、茶碱、吲哚美辛等，使大量液体由血管渗入肠腔，减少肠黏膜的血流灌注。此外高渗乳或高渗液也可直接损伤尚未发育成熟的肠黏膜。母乳内含有IgA、吞噬细胞和其他免疫物质，能加强抗感染能力，故母乳喂养儿发病率少。

主要病理变化

好发部位为回肠远端及近端升结肠。肠道病变范围轻重悬殊，轻者仅数厘米，重者可累及全胃肠道，但十二指肠较少受累。主要病理变化是肠腔充气，黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死。严重时整个肠壁全层坏死并伴发穿孔。

临床上有哪些表现

本病多见于早产儿。大多在生后2周内（2～12天）发病，极低出生体重儿可延迟至2个月。病初可表现为体温不升、呼吸暂停、心动过缓、拒乳及嗜睡等，同时或继之出现不同程度的胃潴留、腹胀、呕吐、腹泻及血便等。大便色深可带血，或果酱色，或柏油样。体格检查可见腹壁发红、肠型、腹部压痛，肠鸣音减弱或消失。严重者常并发败血症、肠穿孔和腹膜炎等。如不及时救治，最后可发展为呼吸衰竭、休克、DIC（弥散性血管内凝血综合征）而死亡。

腹部X线摄片对诊断本病有重要意义

腹部X线摄片主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征，重者肠袢固定（肠坏死）、腹水（腹膜炎）和气腹（肠穿孔）。肠壁积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。严重者常伴有外周血中性粒细胞及血小板的减少，代谢性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒，休克及DIC等，故血气分析、血常规、C-反应蛋白、血培养及DIC的监测对判定病情尤为重要。大便潜血阳性及大便培养可呈现阳性。

若同时具备以下3项，即可确诊

1.全身感染中毒表现：体温不升、面色苍白、呼吸不规则及心动过缓等；

2.胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失；

3.腹部X线摄片表现：肠梗阻和肠壁积气。

怎样治疗

1禁食。疑似患儿禁食3天，确诊病例7～10天，重症14天或更长。待其临床表现好转，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复进乳。恢复喂养要从水开始，再试喂糖水、稀释奶，以后根据病情逐步增加稀释奶浓度。

2胃肠减压。禁食期间需进行胃肠减压。

3抗感染。依据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素。若细菌不明时可用氨苄青霉素、哌拉西林钠或第3代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑。疗程7～10天，重症14天或更长。

4支持疗法和其他治疗。禁食期间应予以静脉营养维持水、电解质平衡及能量需求，液体量120～150毫升/千克，热能从209千焦/千克（50千卡/千克）开始，逐渐增加至418～503千焦/千克（100～120千卡/千克）。并注意补充必需氨基酸、必需脂肪酸和维生素。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆或冷沉淀。出现休克时给予抗休克治疗。

5外科治疗。明显腹膜炎时可考虑手术，肠穿孔时应立即手术。

6拔除脐血管置管。

7监测生命体征、腹围、出入液量、胃肠道出血等。

8监测实验室检查：生化、脓毒症指标等，影像学检查等。

9益生菌：近年来，随着肠道菌群与微生态制剂研究的进展，益生菌逐渐被纳入NEC的防治方案中。口服益生菌可抑制肠内致病菌的过度繁殖，使异常的肠通透性、失衡的肠微生态系统恢复正常。研究发现，双歧杆菌可通过减少肠道致病菌、减少内毒素生成、降低肠上皮细胞磷脂酶A2表达及减轻细菌移位等作用来减少NEC发生。