主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合支持下行急诊经皮冠状动脉介入治疗并随访6年1例

刘臣 周鹏 赵汉军 龙村 颜红兵

1 临床资料

患者 男，60岁。主因“突发持续剧烈胸痛2 h”于2013年2月27日18：25就诊于中国医学科学院阜外医院。入院查体：病危面容，意识淡漠，平卧位，大汗，全身湿冷，血压70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），窦性心律，心率109次/分，律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，双下肢不肿。既往高血压病史5年；吸烟史30年，10支/d。入院心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，aVR导联ST段抬高0.2 mV，Ⅰ、aVL、V2～V4导联ST段抬高0.1～0.8 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联ST段压低0.3～0.6 mV（图1）。超声心动图示：节段性室壁运动异常，左心室前壁、前间壁及心尖段运动幅度明显减低，左心室舒张末期内径46 mm，左心室射血分数45%。实验室检查示：肌钙蛋白I 0.013 ng/ml（参考值＜0.02 ng/ml），D-二聚体阴性。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死，Killip心功能分级Ⅳ级，高血压病1级（极高危）。

患者有持续胸痛症状，心电图提示急性心肌梗死，判断梗死相关动脉为左主干或三支病变，合并心原性休克，有急诊冠状动脉造影检查和直接经皮冠状动脉介入治疗适应证，故立即启动急诊绿色通道，并立即给予负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。经右股动脉入径，置入7 F鞘管，选用6 F JR 3.5造影导管先行右冠状动脉造影（第1个造影体位，左前斜20°＋头位20°，必要时加用第2个造影体位左前斜45°），然后直接应用7 F JL 3.5指引导管行左冠状动脉造影（第1个造影体位选择右前斜27°＋足位25°，第2个造影体位选择右前斜33°＋头位30°）和经皮冠状动脉介入治疗，同时，经左股动脉入径置入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）辅助支持冠状动脉。造影检查示：右优势型，右冠状动脉近段斑块，不排除痉挛所致；左前降支近段100%血栓性闭塞，左回旋支近段100%闭塞，相对细小（图2）。左前降支置入导丝后，以抽吸导管反复抽吸后，恢复心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅱ级，第1对角支开口较重，送入Sprinter 2.5 mm×15 mm球囊（美敦力，美国）以6 atm（1 atm=101.325 kPa）低压扩张后，于左主干-左前降支置入3.5 mm×24 mm（Resolute，美敦力，美国）药物洗脱支架1枚。再以NC sprinter 3.5 mm×12 mm球囊（美敦力，美国）后扩张，然后再次使用抽吸导管抽吸血栓，并经抽吸导管于支架以远冠状动脉给予替罗非班1000 μg。复查造影示左前降支TIMI血流分级恢复至Ⅲ级（图3）。入门到球囊扩张时间为37 min。

虽然及时有效地开通梗死相关动脉，并有IABP辅助，但在大剂量血管活性药物［多巴胺28 μg/（kg · min），去甲肾上腺素5 μg/min］支持下，血流动力学仍无法稳定，反搏压80～85 mmHg，窦性心律，心室率115～120次/分。动脉血气分析示：pH 7.352，二氧化碳分压42.3 mmHg，碳酸氢根离子23.5 mmol/L，氧分压 46 mmHg，血氧饱和度79%。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）既可以辅助稳定血流动力学，也可增加氧供，因此，有ECMO置入适应证。故立即联系体外循环科，采用静脉-动脉模式置入ECMO。转入心脏重症监护室。置入ECMO 2 h后，患者血流动力学和氧供得到明显改善。6 h后动脉血气分析示：pH 7.409，二氧化碳分压39.8 mmHg，碳酸氢根离子25.1 mmol/L，氧分压175 mmHg，血氧饱和度100%。临床情况逐渐稳定，于第3天撤除ECMO，并逐渐减停去甲肾上腺素。第6天拔除IABP，逐渐减停多巴胺。第12天转出心脏重症监护室。第14天，患者出院，复查超声心动图示：左心室舒张末期内径47 mm，左心室射血分数43%。出院后给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次和瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次等冠心病二级预防治疗，以及改善心功能等治疗。

每年对患者进行随访，共随访6年，无心绞痛症状，无再次心肌梗死、卒中、再次血运重建等不良事件发生。复查超声心动图示：左心室舒张末期内径50 mm，左心室射血分数45%，无室壁瘤。2018年8月，患者因头部不适就诊，诊为脑膜瘤，治疗1年，于2019年8月5日因脑膜瘤恶化过世。

图1 入院心电图

图2 左冠状动脉造影，右前斜27°＋足位25°，前降支近段100%血栓性闭塞，回旋支近段100%闭塞，相对细小

图3 复查造影，右前斜33°＋头位30°，左前降支基本恢复心肌梗死溶栓治疗试验血流分级Ⅲ级

2 讨论

急性心肌梗死合并心原性休克的发生率为6%～10%，死亡率高达40%～60%［1-2］。正确的治疗策略对挽救患者生命至关重要。（1）抗栓药物的选择很重要。限于当时药动学、药效学和临床实际情况，本例患者应用的是负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。《2018年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南》［3］推荐在无禁忌证时，急性冠状动脉综合征患者均应首先考虑负荷剂量替格瑞洛180 mg，因为其起效迅速且具有多效性。（2）选择合适的器械，以最简洁、有效且快速的方式开通梗死相关动脉，并尽量减少对比剂的应用。本例患者仅用了2个体位展示了冠状动脉病变情况，造影检查的对比剂用量仅为10 ml。为减少血栓负荷，减少无复流的发生，该患者在置入支架前后均应用了血栓抽吸导管去除可能存在的血栓和脱落的斑块物质，然后经抽吸导管于冠状动脉内给予替罗非班，做足准备工作后再进行最后的造影结果确认，多次的临床实践证明该操作是有效的［4-5］。（3）尽早应用有效的左心室辅助器械以保证血流动力学稳定。目前主要有4种循环辅助器械：IABP、ECMO、Impella和TandemHeart［6］。这4种器械各有优缺点。虽然《2018年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南》［3］已将IABP的推荐级别调整为Ⅲ类推荐、B级证据，但是，IABP仍是应用最广泛且最快速可用的。其他3种器械的置入都需要一定的时间，因而在紧急情况下，仍应先考虑置入IABP，争取患者有一定时间等待进一步的辅助支持器械。ECMO是将患者体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。虽然ECMO、Impella和TandemHeart都可以快速稳定血流动力学，但ECMO是唯一可以提供氧供的器械，对心原性休克合并低氧血症患者应作为首选。然而ECMO是增加心脏后负荷的，且不能增加冠状动脉血供［6］。IABP的主要作用是增加冠状动脉血供并减轻心脏后负荷。因此，本例患者在IABP辅助基础上，及时应用了ECMO，保证了血流动力学稳定，且能提供充足的氧供，使患者在短时间内达到稳定。因此，血流动力学不稳定且合并氧供不足是ECMO置入的适应证。（4）急危重患者的抢救和治疗需要医护团队的配合，包括内科医师、外科医师和护理团队的通力合作，应及时考虑到多器械辅助支持。