20例心室颤动患者心电图分析

韦丽丽 张基业 姚华文 古 郑 张年保 许学艺

（防城港市第一人民医院 广西 防城港 538021）

《中国心血管病报告 2017》[1]显示，中国居民死亡原因的首位为心血管疾病，华伟等[2]研究显示心脏性的猝死占所有心血管病死亡的半数以上，猝死严重威胁着人类的生命与健康，95%的猝死归因于恶性心律失常如心室颤动。室颤发作时，因心室肌各部位电活动紊乱无规律，心脏不能有效的收缩，失去了泵血功能，动脉血压骤降至零，甚至出现阿斯综合征导致死亡。通过研究患者心电图改变的情况，能够及时预防患者出现恶性室性心律失常，并且针对出现该疾病的患者及早干预，使得恶性室性心律失常的发生率进一步降低。现将我院近4年来发生心室颤动的20 例患者心电图分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文回顾分析防城港市第一人民医院2014年3月至2018年9月住院期间出现心室颤动的20例患者的资料。其中男17例，女3例，年龄42～86岁，平均66.9岁。住院天数1～32天，平均12天。

1.2 一般方法

患者入院24小时内均有我院常规12导联心电图检测仪对其心电状况进行详细的记录，对急、危、病重患者科内床边心电图机和心电监护随时进行检查和记录，心律失常明显的患者进行24小时动态心电图检查，以上所有心电图均有专业的高年资心电图医师进行分析。去除模糊、干扰过大的图形，收集整理好患者心电图资料记录在病案中。

2 结果

2.1 临床情况

20例患者中，冠心病15例，急性脑栓塞1例，肥厚型心肌病1例，慢性阻塞性肺疾病1例，慢性肾病5期、多器官功能衰竭2例。冠心病15例中：有11例急性ST段抬高型心肌梗死；1例急性非ST段抬高型心肌梗死；1例陈旧性心肌梗死；1例冠状动脉三支病变、不稳定型心绞痛致室颤；1例快速型心房颤动、左心衰竭，4例糖尿病，11例合并高血压，5例心脏扩大、心力衰竭（EF＜40%），1例慢性肾病4期，2例高钾血症，6例低钾血症。20例中，2例室颤导致心源性猝死，经抢救无效；8例室颤虽抢救成功，但病重情况无改善，家属签字出院，经回访均于出院后1～2天内死亡，1例病人出院后3个月后死亡。目前有9例病人存活。

2.2 心电图情况

20例患者心电图均有异常，冠心病15例中：急性广泛前壁心梗塞4例（ST段在V1～6抬高约0.2～0.7mv），急性前间壁/前壁心梗塞2例（ST段在V1～4抬高约0.2～0.4mv。有1例动态心电图提示出现几千个室性早搏，数百阵成对、二联律出现），下壁心梗塞3例（ST段在II、III、AVF抬高约0.1～0.5mv），下壁联合后壁心梗塞1例（ST段在II、III、AVF、V7～9抬高约0.1～0.3mv），下壁联合右心室梗塞1例（ST段在II、III、AVF、V3R-V6R抬高约0.1～0.3mv，三度房室传导阻滞，室性逸搏心律），急性非ST段抬高型心肌梗死1例（ST段在I、AVL、V2～6水平型、下斜型下移约0.4mv，T波倒置，长Q-T间期，U波明显），陈旧性广泛前壁联合下壁心肌梗塞1例（窦性心动过速约101次/分，II、III、AVF、V5～6出现异常Q波，V2V2-4r波上升4r波上升不良，完全性左束支阻滞），冠状动脉三支病变、不稳定型心绞痛1例（窦性心律约75次/分，长Q-T间期），快速型心房颤动1例（心室率约130次/分、完全性右束支阻滞）。

分析4例急性广泛前壁心梗塞心电图情况：出现三度房室传导阻滞以及左前分支阻滞有1例；出现一度房室传导阻滞、完全性右束支阻滞、2：1房室传导阻滞、长Q-T间期的有1例；出现肢体导联电压有2例；出现U波明显增高有1例。

余下5例患者心电图：2例慢性肾病5期、多器官功能衰竭其中1例出现心房扑动，另1例出现QRS-T波电交替；1例慢性阻塞性肺疾病行动态心电图提示有数万个室性早搏、短阵室性心动过速、室性早搏二联律；1例肥厚型心肌病V1V2～4r波上升3呈QS、P波异常（房内阻滞/房室负荷过重？）、U波增高明显；1例急性脑栓塞出现左前分支阻滞。

室颤前5分钟有9例出现心率增快：窦性心动过速（130～150次/分）2例，室上性心动过速（＞160次/分）3例，快速型心房颤动、心房扑动4例。1例陈旧性广泛前壁、壁心肌梗塞联合慢性肾病4期出现室颤电风暴，抢救无效死亡。

3 讨论

本研究发现冠心病，是室颤的主要原因，占总室颤人数的75%。尤其是急性ST段抬高型心肌梗死，占本研究冠心病的73.3%，患者因急性冠脉闭塞而致使急性缺血和缺氧，从而引发心肌细胞膜的电位不稳定，进一步诱发室颤，与卢喜烈等[5]的研究相符。15例冠心病的心电图，有6例合并有房室传导阻滞、束支阻滞，说明更进一步加重了缺血缺氧的情况易导致恶性心律失常，预后不良。也揭示了急性心肌缺血是引起心室颤动的主要原因，参考卢喜烈等[5]的研究机制如下：

3.1 解剖学基础。浦氏纤维有冠状动脉以及心腔内血液这两种供给，其位置靠近心内膜。当急性心肌发生缺血情况后，也未能中断心室内血液供血，所以疤痕区边缘的浦氏纤维依旧可以存活。从一个方面来看，自发的希浦系统电冲动传出扩散到周边时，会造成室性早搏触发或驱动的情况，使得单形和多形室性心动过速，产生室颤。本研究中有2例患者动态心电图出现频发的室性心律失常。从另一方面来看，希浦系异位电冲动传导方向为逆向，对窦性心律的下传有阻滞作用，还使得室速/室颤不停发作，有时会呈现电风暴的情形。

3.2 离子通道改变。心肌细胞正常电活动是由细胞内外钾离子浓度的适宜比率和变化规律来共同维系的。当急性缺血发生时，钾离子通道大量开放，随着细胞内外钾离子浓度的变化，心肌的自律性、兴奋性及不应期也随之改变了。在动物模型中，室颤阈值降低和低血钾密切相关，低钾可发生自发性室颤。本文选取的20例患者中，有6例室颤合并低血钾，有3例心电图出现明显U波。

3.3 心脏神经重构是由于缺血直接导致了心脏交感神经的空间分布情况和其密度产生改变。研究证明交感神经密度明显增加主要是在缺血周围区域以及冠状动脉的周围区域，神经分布的缺失则表现在梗死中心区域以及无毛细血管分布广的纤维化区域，这证明了交感神经的重构的一个因素是急性心肌缺血；而就心室交感神经密度而言，有室性心律失常患者明显高于无室性心律失常患者，所以室性心律失常与交感神经密度的有直接的联系。

3.4 心室内折返。缺血区心肌复极化速度的不一致导致了QT离散度增加，增加了恶性室性心律失常等的发生率。本文中有3例患者有QT间期明显延长，显示心室复极离散度有所增加，对于形成折返来说非常重要。

心电图是临床检查中最简便、直观，重复性最好的的无创、无害，廉价的检查方法，加强高危患者的心电图检查和分析，预警恶性心律失常的发生，能降低患者死亡发生率，对临床有非常重要的意义。